PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETETAPAN CATATAN

DALAM REKAM MEDIS

RS KRISTEN
LINDIMARA No.dokumen No.Revisi Halaman

SPO.RSKL.08.02 00 1/1

Tanggal terbit Ditetapkan

STANDAR Direktur RSK Lindimara
PROSEDUR
OPERASIONAL
09 Januari 2021
dr. Henryanto Irawan
NIP. 229319148
PENGERTIAN Penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis adalah rangkain
proses penilaian berkas rekam yang dilakukan oleh petugas rekam medis
setelah pelayanan kesehatan dilakukan.

TUJUAN Sebagai acuan penilaian dan kelengkapan isi rekam medis, membuat
bukti isi pelaksanaan hasil dan tindak lanjut penilaian.
KEBIJAKAN Kebijakan Direktur Rumah Sakit Kristen Lindimara
No.2017/A.29/SK_DIR/XI/2017 tentang Kebijkan Pelayanan Rekam
Medis Di Rumah Sakit Kristen Lindimara.
A

PROSEDUR 1. Setiap rekam medis yang masuk ke unit rekam medis dilakukan
analisa tentang kelengkapan baik kualitas ataupun kuantitasnya.
2. Berkas rekam medis yang sudah dianalisa dipilah-pilah menjadi 2
kelompok, yaitu berkas rekam medis lengkap dan berkas rekam
medis belum lengkap.
3. Berkas yang belum lengkap, dikembalikan ke ruang perawatan
untuk dilengkapi.
4. Berkas rekam medis yang dikembalikan keruang perawatan harus
kembali lagi ke Unit rekam medis dalam waktu sekurang-kurangnya
2 x 24 jam.
5. Hasil analisa berkas rekam medis dilaporkan ke kepala rekam medis
setiap bulan.
6. Dalam kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis harus memperhatikan:
A. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya
memuat :
 Identitas Pasien dan data sosial ( nama pasien , no RM, tempat,
tanggal lahir, jenis kelamin, agama,asuransi, alamat,cara
pembayaran)
 Tanggal dan waktu
  Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 Persetujuan tindakan bila diperlukan

B. Isi Rekam Medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:

 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Anamnesa (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang
pernah diderita, riwayat penyakit keluarga)
 Pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan atau tindakan
 Persetujuan tindakan
 Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
 Ringkasan pulang
 Nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi,atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberi pelayanan kesehatan
 Pelayanan lain yang telahdiberikanolehtenagakesehatantertentu.
 Untukkasusgigidandilengkapidenganodontogramklinik.

C. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat daruratsekurang-kurangnya

memuat :
 Identitas Pasien
 Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Pengobatan dan atau tindakan
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
 gawat darurat dan rencana tindak lanjut
 Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Jalan (Polilinik)

2. IGD
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Kamar Operasi
5. Ruangan administrasi dan pendaftaran
6. Ruang laboratorium
7. Ruang Farmasi