PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1/3

UPTD Kesehatan/ dr. I Ketut Sadiarta

Puskesmas Selat NIP. 19730223 200501 1 007

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,

rencana tindakan dan terapi pasien yang harus dijamin kerahasiaannya.

2. Tujuan Menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan pelaksanaan
rekam medis.
3. Kebijakan NOMOR 800/054/PKM-RDG/IV/2016 tentang isi rekam medis
4. Referensi Permenkes no 55 Tahun 2013

5. Prosedur Alat dan bahan

- Ruangan penyimpanan rekam medis
- Rak tempat RM
- ATK
- stempel ,
- tinta
- Berkas RM
- Komputer
- Printer

6 . Langkah - langkah 1. Menilai kelengkapan dan ketepatan isi Rekam medis untuk
pasien rawat jalan meliputi:
 Identitas Pasien
 Tanggal dan Waktu
 Hasil Anamnesis (Keluhan dan riwayat penyakit )
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
 Diagnosis
 Rencana pelaksanaan
 Pengobatan atau tindakan
 Untuk pasien yang kasus gigi dilengkapi dengan
odontrogram klinik
 Persetujuan tindakan bila disetujui

2. Menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam Medis untuk pasien

Rawat Inap meliputi :
 Identitas Pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil Anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang
 Diagnosis
 Pengobatan dan atau tindakan

1/3
  Persetujuan tindakan bila diperlukan
 Catatan Observasi
 Ringkasan Pulang
 Nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan

3. Menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam Medis untuk pasien

gawat darurat meliputi :
 Identitas Pasien
 Kondisi saat pasien tiba dipuskesmas
 Tanggal dan waktu
 Hasil pemeriksaan fisik penunjang
 Diagnosis
 Pengobatan dan tindakan
 Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi, atau
nama tenaga kesehatan yang memberikan tindakan.

7. Bagan Alir
Isi RM Rawat Jalan Isi Rm Rawat Inap Isi Rm UGD

Penilaian RM

8. Unit Terkait 1. Loket

2. Poliklinik Umum
3. Poliklinik Gigi
4. KIA/KB,
5. Imunisasi
6. Anak
7. Gizi
8. Laboratorium
9. Rekam medis
9. Hal – hal yang perlu
-
diperhatikan
10. Dokumen terkait
Rekam Medis

11. Rekam Historis

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

DAFTAR TILIK

2/3
PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Menilai kelengkapan dan ketepatan isi Rekam medis untuk
pasien rawat jalan meliputi:
 Identitas Pasien
 Tanggal dan Waktu
 Hasil Anamnesis (Keluhan dan riwayat penyakit )
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
 Diagnosis
 Rencana pelaksanaan
 Pengobatan atau tindakan
 Untuk pasien yang kasus gigi dilengkapi dengan
odontrogram klinik
 Persetujuan tindakan bila disetujui

2. Menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam Medis untuk pasien

Rawat Inap meliputi :
 Identitas Pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil Anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang
 Diagnosis
 Pengobatan dan atau tindakan
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
 Catatan Observasi
 Ringkasan Pulang
 Nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan

3. Menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam Medis untuk pasien

gawat darurat meliputi :
 Identitas Pasien
 Kondisi saat pasien tiba dipuskesmas
 Tanggal dan waktu
 Hasil pemeriksaan fisik penunjang
 Diagnosis
 Pengobatan dan tindakan
4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi, atau nama tenaga
kesehatan yang memberikan tindakan
Jumlah
Compliance Rate (CR)

3/3