PELAYANAN MEDIS

440/ 008
No. Dokumen : /SOP/UKP
IV/2018
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 09/04/2018
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
Masrin,SKM
TALANG
NIP.196408041991031006
PANGERAN
1. Pengertian Pelayanan medis adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan kepada
pasien untuk menjawab keluhan pasien sesuai dengan standar
penatalaksanaan dilayanan primer
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk seluruh aktifitas pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan
yang sesusai standar profesi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 440/001/SK/UKP/IV/2018 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Buku Pengobatan Dasar di Puskesmas, Tahun 2011
2. Permenkes RI No 75 2016 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Alat dan Bahan 1. ATK
2. Rekam Medis
6. Langkah- 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan
langkah pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi yang meliputi:
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
 Dalam melakukan pemeriksaan pada pasien, petugas wajib
mengangingatkan apabila terjadi pengulangan pada saat
pemeriksaan penunjang, tindakan ataupun pemberian obat
 Paraf dan nama petugas.

7. Diagram Alir

1/1
 Identifikasi kebutuhan
pasien

Pengkajian sesuai standar

profesi

Pencatatan hasil kejian

pada rekam medik

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Lansia
9. Unit Terkait 3. Ruang Gigi dan Mulut
4. Ruang KIA/KB/Iminusasi
5. Pelayanan TB.Paru
10. Dokumen terkait Rekam medik

11. Rekaman
historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
perubahan diberlakukan

2/1