SOP PELAYANAN KLINIS

No. Dok :
001/SOP/TU/I/2019

SOP No. Revisi : 01

Tgl. terbit : 04/01/2019
Halaman : 1/2

PEMKAB dr. Tri Feriana,M.H.

BANYUMAS NIP.19760226 200701 2 008

1. Pengertian Layanan klinis adalah proses pelayanan terhadap pasien yang

dilakukan sesuai dengan standar/pedoman yang berlaku dan
harus dicatat dalam rekam medis pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi seluruh petugas pemberi layanan klinis
dalam memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan
standar profesi masing-masing.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 042/SK-VII/I/2019 Tentang
Layanan Klinis
4. Referensi - Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
- Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi
kebutuhan pasien
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi
yang telah ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan semua hasil kajian pada
rekam medis sesuai dengan standar profesi yang meliputi:
a. Data sosial, meliputi nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir,
agama, status perkawinan, nomor rekam medis, dan
nomor jaminan jika ada.
PUSKESMAS PELAYANAN KLINIS dr. Tri Feriana,M.H.
 No. Dok :
001/SOP/TU/I/2019

SOMAGEDE SOP No. Revisi : 01 NIP.19760226 200701 2 008

Tgl. terbit : 04/01/2019
Halaman : 2/2
b. Data anamnesis (data subyektif) yang mencakup
keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya,
riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan/alergi obat.
c. Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi
hasil pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu, tinggi badan, dan berat badan), hasil
pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium
dan radiologi yang menunjang kajian pasien.
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien
beserta kode ICD X penyakit.
e. Data rencana terapi dan/atau tindak lanjut pasien.
f. Data terapi yang berupa jenis terapi, jenis obat, jumlah
obat yang diberikan, cara pemakaian obat, dan efek
samping obat.
g. Data penunjang lain seperti rujukan ke unit dan/atau
fasilitas kesehatan lain, perubahan rencana pelayanan,
edukasi yang diberikan kepada pasien, dan
perstujuan/penolakan terhadap terapi.
h. Paraf dan nama petugas.
4. Petugas kesehatan/perawat wajib memberi tahu
dokter/dokter gigi yang bersangkutan bila terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang, diagnostik,
terapi/tindakan,atau pemberian obat yang tidak diperlukan.
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan Klinis
8. Rekam Histori No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal diberlakukan
1 Kebijakan Pembaharuan 04/01/2019
2 Referensi Pembaharuan
3 Prosedur Langkah kerja