FORMULIR PENDATAAN PELAYANAN TRADISIONAL

PUSKESMAS KELURAHAN :

NAMA SARANA :
ALAMAT :
PENANGGUNG JAWAB :
NO. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT) : Masa Berlaku :
NO. Surat Ijin Pengobat Tradisional (SIPT) : Masa Berlaku :
PEMILIK :
ALAMAT PEMILIK :
JENIS PELAYANAN :
WAKTU PELAYANAN : HARI : Jam :

JUMLAH TERAPIS :
Methode Pelayanan Sertifikat (no Masa
Umur No. SIP Ket/ Pendidikan
No Nama KETRAMPILAN sertifikat) berlaku
RAMUAN
L P MANUAL TERAPI ENERGI OLAH PUIKIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10

PRASARAN YANG DIGUNAKAN :

No Nama Prasrana Ada / Tidak Jumlah Keterangan

1 Ruang Tunggu Ada / Tidak

2 Ruang Kerja Ada / Tidak

3 Meja kerja Ada / Tidak

4 Kursi Kerja Ada / Tidak

5 Tempat Tidur Ada / Tidak

6 Alat yang di pakai Ada / Tidak

7 Buku Tamu Ada / Tidak

8 Register/ Status Ada / Tidak

9 Obat/ Herbal Ada / Tidak Sebutkan namanya :

10 Wastafel dan air mengalir Ada / Tidak

11 WC/ Kamar Mandi Ada / Tidak

12
13

IJIN PENDUKUNG
No Jenis Pendukung No. Ijin / SK Penanggung Jawab Masa Berlaku Keterangan

1 IMB
2 Undang-Undang Gangguan
3

Jakarta,
Petugas Yang Diperiksa Petugas Yang Memeriksa
1
 2
Nama 3
 REKAP DATA PENYEHAT TRADISIONAL DI WILAYAH PUSKESMAS KELURAHAN CILANGKAP
TAHUN 2019

METHODE
MASA NAMA UMUR
ALAMAT DAN NO. KETRAMPILAN PENDIDIKAN SIP (masa SERTIFIKAT
NO KELURAHAN NAMA SARANA NO STPT BERLAKU PENYEHAT
TELP RAMUAN TERAPI OLAH TERAKHIR berlaku) (no sertifikat)
STPT MANUAL ENERGI TRADISIONAL L P
PUIKIR
BUNGA TANJUNG 2017 √ Winda √ SMP 190/JT/IV/2 2017
PTT/AC.030/ 012
09.05.09.07.
JL. Raya Cilangkap 09.07
1 rt 1/5
Nur √
Indah √
Mey Mey Salon √ Umi √
jl raya Cilangkap
2 Baru RT 003/01
Sofi √
Sumi √
refleksi Kusuma Jl Cilangkap Raya 2016 √ sumarni √ 97027/1/3 2017
RT 004/06 30083.317- 1.7510/002
1.7039.03/2 /071/526/2
3 016 017
gendis √
supadmi √
novi √
Refleksi Irfan jl. Raya Cilangkap √ zaini √
RT 001/06

4
agung √
wawan √
yusuf √
sandy √
toha √
Refleksi Ar Rahman Jl. Raya Cilangkap √ hirno √
RT 007/04

5
 veri √
woyo √
bobby √
Rumah Bekan JL. Malaka Raya RT √ eva √
Sahara 004/05

Mengetahui
Kepala Puskesmas……………… Penanggung Jawab Program

Nama Nama
NIP. NIP.
 FORM PEMBINAAN PENGOBAT TRADISIONAL
PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………………..

I DATA UMUM PENGOBATAN :

1. NAMA PEMILIK : ……………………………………………………………………………..

2 NAMA SARANA : ……………………………………………………………………………..

3 NO. IZIN / TANDA TERDAFTAR PENGOBAT : ……………………………………………………………………………..

TRADISIONAL

4 PENDIDIKAN :

a. FORMAL : TDK SEKOLAH / SD / SLTP / SLTA / AKADEMI / PT

b. NON FORMAL : ………………………………………………………………………

5 PEKERJAAN (DISAMPING SEBAGAI BATRA) : ……………………………………………………………………………..

6 JENIS PELAYANAN / HATRA : ……………………………………………………………………………..

7 LAMANYA PRAKTEK : 5 THN / 5 - 10 THN / > 10 THN

8 ALAMAT :

a. RUMAH : ………………………………………………………………………………

b. TEMPAT PRAKTEK : ……………………………………………………………………………..

9 ASAL PENGETAHUAN/ KETRAMPILAN PENGOBATAN :

TRADISIONAL

a. TURUN TEMURUN/ BELAJAR SENDIRI DARI BUKU-BUKU / WAHYU

b. KURSUS : SERTIFIKAT ( ADA / TIDAK ) :

DIKELUARKAN OLEH : ……………………………………………………………..

NO SERTIFIKAT : ……………………………………………………………..

LAIN-LAIN : ……………………………………………………………..
II DATA TEMPAT PRAKTEK
ADA/ TDK KEBERSIHAN KONDISI B/C/K KETERAN
No MATERI ADA B/C/K GAN

1 Ruang Kerja

(Min 2 x 2,5 M2)

2 Ruang Tunggu

3 Papan Nama

Makx, (1 x 1,5 M2)

No. STPT/SIPT pada papan nama

4 Kamar Kecil yg terpisah dari ruang kerja

5 Alat Bantu Praktek

6 Penerangan

(untk ruang 2 x 2 M2) :

Neon 20 Wat

Neon 10 - 20 Wat

Neon < 10 Wat

Ramuan/ obat tradisional yang memenuhi

7 persyaratan (ada tanda daftar Depkes, tidak ada
jamur)

8 Lemari Khusus Penyimpanan Obat/ ramuan

9 Penggunaan alat kedokteran/ penunjang diagnostic

kedokteran

10 Penggunaan media promosi secara berlebihan (tdk

sesuai dgn kenyataan/ menyesatkan)

11 Penggunaan pakaian praktik

12 Tempat Sampah (tertutup/ tidak)

 13 Sumber Air Bersih (Pam / Jetpam / lain-lain)

III DATA KELENGKAPAN ADMINISTRASI

ADA/ TDK KEBERSIHAN KONDISI B/C/K

No MATERI KET
ADA B/C/K

1 Form Persetujuan Pasien/ Keluarga tentang tindakan

pengobatan yang akan dilakukan

2 Form Persetujuan Pasien ke Fasilitas Kesehatan

IV CATATAN TEMUAN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

V REKOMENDASI PETUGAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VI RENCANA TINDAK LANJUT/ KOMITMEN SARANA HATRA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VII RENCANA TINDAK LANJUT INSTANSI

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

YANG DIKUNJUNGI PETUGAS

1
 2

Nama 3