PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD
H. Diding Sunardi, SKM
PUSKESMAS
NIP. 196412271983121001
SUNGAI ABANG

1. Pengertian Prosedur yang mengatur standar pelayanan medis dipuskesmas sungai abang,proses
pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar
profesi
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien,sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi
3. Kebijakan SK kepala puskesmas No..Tentang kewajiban layanan klinis dalam meningkatkan mutu
klinis dan keselamatan pasien
4. Referensi 1.Permenkes 269 tahun 2008
2. Peraturan menteri kesehatan no 75 tentang masyarakat.
5. Langkah- 1. Petugas dan masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan pasien
langkah 2. Petugas melakukan kajian sesuai standar profesi yang telah di tetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai standar profesi
yang meliputi:
o Data sosial yang meliputi,nama pasien, kepala keluarga ,pekerjaan pasien,
pendidikan terakhir, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, status perkawinan, nomor
rekam medis,dan jenis kartu jaminan bila ada.
o Data anamnesis(data subjektif) yang mencakup keluhan pasien,riwayat pengobatan
sebelumnya,riwayat penyakit kronis dan riwayat alergi
o Data pemeriksaan fisik (data subjektif) yang meliputi hasil pemeriksaan vital sign
(tekanan darah, nadi,suhu, pernafasan, tinggi badan, berat badan) hasil pemeriksaan
spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien
o Data diagnosi yang berupa diagnosis klinis pasien beserta ICD X pada kasus 10
besar penyakit
o Data terapi yang berupa jenis obat,jumlah obat yang diberikan,dan cara pemakian
obat
o Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain dan edukasi yang diberikan kepada
pasien
o Paraf dan nama petugas
6. Bagan Alir
Petugas dan masing-masing unit pelayanan
mengidentifikasi kebutuhan pasien

Petugas melakukan kajian sesuai standar

profesi

Petugas melakukan pencatatan hasil kajian

pada rekam medis meliputi:

Data sosial, data anamnesis, data pemeriksaan

fisik, diagnose,terapi,data penunjang

Paraf dan nama petugas

7. Hal-hal yang 1. Melakukan kajian rekam medis sesuai dengan standar profesi yang telah di tetapkan
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang pemeriksaan umum
2. Ruang kesehatan gigi dan mulut
3. Ruang KIA
4. Ruang tindakan
5. Ruang gizi
9. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait 2. SOP standar profesi

10. Rekaman No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal mulai di berlakukan

Historis
perubahan