PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/ 2

UPTD PUSKESMAS
TANJUNG
1. Pengertian Pelayanan Klinis adalah Prosedur ini mengatur standar
pelayanan klinis di Puskesmas Tanjung . Proses
pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang
kompeten dan sesuai dengan standar profesi
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas layanan klinis yang
diberikan kepada psien, sehingga dapat memberikan
pelayanan yang sesuai standar profesi
3. Kebijakan ?
4. Referensi a. UU RI No.36 th 2009 ps. 5 tentang pelayanan,
monitoring, dan evaluasi pelayanan kesehatan di
puskesmas
b. Permenkes 75 th 2014 tentang puskesmas
c. Permenkes 1483 th 2010 tentang standar pelayanan
kedokteran
5. Prosedur/ a. Persiapan alat dan bahan
Langkah-langkah 1) ATK
b. Petugas yang melaksanakan
1) Dokter
2) Dokter gigi
3) Perawat
4) Perawat gigi
5) Bidan
6) Analis
7) Asisten apoteker
c. Langkah-langkah
1) Petugas dari masing-masing unit pelayanan
mengidentifikasi kebutuhan pasien
2) Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar
profesi yang sudah ditetapkan
3) Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada
rekam medis sesuai dengan standar profesi yang
meliputi :
a) Data sosial yang meiputi: nama pasien,
nama kepala keluarga, pekerjaan pasien,
 alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir,
agama, nomor rekam medis dan nomor kartu
jaminan jika ada
b) Data anamnesis (data subjektif) yang
mencangkup keluhan pasien, riwayat
pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi, atau tau alergi obat
c) Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang
meliputi hasil pemeriksaan vital sign (tekanan
darah, nadi, respirasi dan suhu, tinggi badan
dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik
yang mengacu dan sesuai dengan keluhan
pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium
yang menujang kajian pasien
d) Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis
pasien beserta kode ICD X pada kasus 10
besar penyakit
e) Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah
obat yang diberikan, dan cara pemakaian
obat
f) Data penunjang lain seperti rujukan ke unit
lain, dan edukasi yang diberikan kepada
pasien
4) Petugas menambahkan nama dan paraf pada
rekam medis
6. Bagan Alir Mengkaji kebutuhan pasien
Mengidentifikasi sesuai dengan standar profesi
kebutuhan pasien

Menambahkan nama Mencatat hasil kajian pasien

dan paraf pada rekam pada rekam medis secara
medis lengkap

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit Terkait Semua unit
9. Dokumen Terkait a. Rekam medis
b. Rekaman Historis No Yang diubah Isi Tanggal
Perubahan Perubahan Mulai
diberlakukan