LAYANAN KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

Dr. Nengah A. Oka M., M.Kes.

PUSKEMAS
NGRAMPAL NIP 19731222 200312 1 003

1. Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas

Ngrampal Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang
kompeten dan sesuai dengan standar profesi
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang
diberikan kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan
yang sesusai standar profesi
3. Kebijakan Sesuai SK Kepala Puskesmas No. 440.1/…/118/2016 tentang
4. Referensi Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit,
Depkes R.I. 2008
5. Langkah-langkah 1. Petugas dari masing - masing unit pelayanan mengidentifkasi
kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang
telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis
sesuai dengan standar profesi dan tau yang meliputi :
a. Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan
tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor
kartu jaminan jika ada.
b. Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup
keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat
penyakit keluarga, riwayat alergi dan atau alergi obat.
c. Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi
hasil pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu, tinggi badan dan berat badan), hasil
pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
 keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium
yang menunjang kajian pasien
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien
beserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang
diberikan, dan cara pemakain obat.
f. Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan
edukasi yang diberikan kepada pasien
g. Paraf dan nama petugas.
6. Diagram Alir
Petugas mengidentifikasi di
unit pelayanan

Petugas melakukan
kajian sesuai standar
profesi

Petugas mencatat
hasil kajian

7. Unit Terkait Team mutu, Unit pelayanan

8. Rekaman historis
Tanggal Mulai
perubahan NO Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas dari masing-masing unit pelayanan
1
mengidentifkasi kebutuhan pasien ?
Apakah petugas melakukan kajian sesuai dengan standar
2
profesi yang telah ditetapkan ?
Apakah petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada
rekam medis sesuai dengan standar profesi dan tau yang
meliputi ?
a. Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama
kepala keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis
kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam
medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
b. Data anamnesis (data subyektif) yang
mencangkup keluhan pasien, riwayat pengobatan
sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan atau alergi obat.
c. Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang
meliputi hasil pemeriksaan vital sign (tekanan
3 darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan dan
berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta
hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis
pasien beserta kode ICD X pad kasus 10 besar
penyakit.
e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat
yang diberikan, dan cara pemakain obat.
f. Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain,
dan edukasi yang diberikan kepada pasien
g. Paraf dan nama petugas ?
Ngrampal,

Petugas