INDIKATOR MUTU KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKAN

PUSKESMAS GUBUG 1

BULAN :
MAKAN PAGI SNACK PAGI MAKAN SIANG
NO TANGGAL JUMLAH PASIEN
06.30-07.00 10.00 11.30-12.00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MUTU KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN
PUSKESMAS GUBUG 1

SNACK SORE MAKAN MALAM

TAMBAHAN PASIEN PARAF
15.00 16.30-17.00

Mengetahui
Ketua Pokja UKP

Sriyati, Amd.Keb
NIP. 19740105 199303 2 009
Contoh Laporan Harian

INDIKATOR KINERJA SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN

PUSKESMAS GUBUG 1

BULAN :

SISA MAKANAN PARAF PETUGAS

NO TANGGAL JUMLAH PASIEN GIZI
< 20% ≥ 80%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Gubug, ………………..
Mengetahui
Ketua Pokja UKP

Sriyati, Amd.Keb
NIP. 19740105 199303 2 009
 INDIKATOR TIDAK TERJADI KESALAHAN PEMBERIAN DIET
PUSKESMAS GUBUG 1

BULAN :
PEMBERIAN DIET PASIEN PARAF
NO TANGGAL JUMLAH PASIEN PETUGAS GIZI
SESUAI TIDAK SESUAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Gubug, ………………..
Mengetahui
Ketua Pokja UKP

Sriyati, Amd.Keb
NIP. 19740105 199303 2 009
 INDIKATOR KEPUASAN PELANGGAN PELAYANAN GIZI
PUSKESMAS GUBUG 1

BULAN :

PENILAIAN*)
NO INDIKATOR
YA TIDAK
1 Apakah makanan yang disajikan sesuai dengan porsinya?

2 Apakah menu makanan yang disajikan bervariasi?

3 Apakah alat makan / gelas yang disajikan bersih?

4 Apakah petugas yang menyajikan sopan dan ramah?

SARAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

*) SILAHKAN BERIKAN TANDA (v) PADA SALAH SATU PENILAIAN

INDIKATOR KEPUASAN PELANGGAN PELAYANAN GIZI

PUSKESMAS GUBUG 1

BULAN :

PENILAIAN*)
NO INDIKATOR
YA TIDAK
1 Apakah makanan yang disajikan sesuai dengan porsinya?

2 Apakah menu makanan yang disajikan bervariasi?

 3 Apakah alat makan / gelas yang disajikan bersih?

4 Apakah petugas yang menyajikan sopan dan ramah?

SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

*) SILAHKAN BERIKAN TANDA (v) PADA SALAH SATU PENILAIAN