PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id

PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : RUANG PENDAFTARAN
BULAN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS KEMBALI
KE RAK
REKAM MEDIS PENYIMPANAN
DIKEMBALIKAN HARI ITU JUGA
1 KE RAK
PENYIMPANAN
HARI ITU JUGA
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
SESUAI UNIT
PELAYANAN
PENDISTRIBUSIA YANG DITUJU
N REKAM MEDIS
2 SESUAI UNIT
PELAYANAN
YANG DITUJU
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

KETERANGAN :
1. REKAM MEDIS DIKEMBALIKAN KE RAK PENYIMPANAN HARI ITU JUGA : 100 %
2. PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS SESUAI UNIT PELAYANAN YANG DITUJU : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id

PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : RUANG PEMERIKSAAN UMUM
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
MENDAPAT KIE
SESUAI DENGAN
PENYAKITNYA
KIE DILAKUKAN
2 SESUAI DENGAN
PENYAKITNYA
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
MEMPEROLEH
KIE

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. KIE DILAKUKAN SESUAI DENGAN PENYAKITNYA : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id

PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : RUANG TINDAKAN
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH PASIEN
RESPON TIME < 5
RESPON TIME MENIT MULAI
< 5 MENIT DATANG
1 SEJAK PASIEN
DATANG JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
DILAYANI

JUMLAH PASIEN
TINDAKAN YANG
PENGISIAN MENGISI
INFORMED INFORMED
CONSERN CONSERN
2 SAAT
MELAKUKAN
TINDAKAN JUMLAH SEMUA
PASIEN TINDAKAN
YANG DILAYANI

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG DIISI
PENGISIAN LENGKAP
3 REKAM MEDIS
LENGKAP JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

KETERANGAN :
1. RESPON TIME < 5 MENIT SEJAK PASIEN DATANG : 100 %
2. RESPON TIME < PENGISIAN INFORMED CONSERN SAAT MELAKUKAN TINDAKAN : 100 %
3. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id

PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : RUANG PEMERIKSAAN GIGI
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

BUMIL (K1)
MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
GIGI (ANC
BUMIL (K1) TERPADU)
MELAKUKAN
2 PEMERIKSAAN
GIGI (ANC
TERPADU) BUMIL (K1)
MELAKUKAN
PEMERIKSAAN
(ANC TERPADU)
HARI ITU

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. BUMIL (K1) MELAKUKAN PEMERIKSAAN GIGI (ANC TERPADU) : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id

UNIT : RUANG PEMERIKSAAN LANSIA

BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PASIEN LANSIA
YANG DILAYANI
DI RUANG
PEMERIKSAAN
PASIEN LANSIA LANSIA
DILAYANI DI
1 RUANG
PEMERIKSAAN
LANSIA JUMLAH SEMUA
PASIEN LANSIA
YANG
BERKUNJUNG

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
2 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

KETERANGAN :
1. PASIEN LANSIA DILAYANI DI RUANG PEMERIKSAAN LANSIA : 100 %
2. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id

PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : RUANG PEMERIKSAAN KIA/KB DAN IMUNISASI
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH KARTU
STATUS KB
YANG DIISI
PENGISIAN LENGKAP
1 KARTU STATUS
KB LENGKAP
JUMLAH SEMUA
KARTU STATUS
KB

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
2 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

KETERANGAN :
1. PENGISIAN KARTU STATUS KB LENGKAP : 100 %
2. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id

PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : RUANG TINDAKAN KIA/PERSALINAN
BULAN :
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
PERSALINAN 4
TANGAN OLEH
PERSALINAN 4 BIDAN
1 TANGAN OLEH
BIDAN
JUMLAH SEMUA
PASIEN
PERSALINAN

JUMLAH
PEMASANGAN
IMPLANT < 30
PEMASANGAN MENIT
2 IMPLANT < 30
MENIT
JUMLAH SEMUA
PEMASANGAN
IMPLANT

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG DIISI
PENGISIAN LENGKAP
3 REKAM MEDIS
LENGKAP JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

KETERANGAN :
1. PERSALINAN 4 TANGAN OLEH BIDAN : 100 %
2. PEMASANGAN IMPLANT < 30 MENIT : 100 %
3. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id

PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : LABORATORIUM
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
PENGAMBILAN
DARAH VENA
BALITA YANG
PENGAMBILAN BERHASIL
1 DARAH VENA
PADA BALITA
BERHASIL
JUMLAH SEMUA
PENGAMBILAN
DARAH VENA
BALITA

JUMLAH
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
BERDASARKAN
PEMERIKSAAN SOP
LABORATORIUM
2 BERDASARKAN
SOP
JUMLAH SEMUA
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
YANG DILAKUKAN

KETERANGAN :
1. PENGAMBILAN DARAH VENA PADA BALITA BERHASIL : 100 %
2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM BERDASARKAN SOP : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id

PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PELAYANAN OBAT
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
PEMBERIAN OBAT
YANG SESUAI
TIDAK ADA
1 KESALAHAN
PEMBERIAN
OBAT
JUMLAH SEMUA
PEMBERIAN OBAT

JUMLAH
PEMBERIAN OBAT
YANG TIDAK
KADALUARSA
TIDAK ADA
PEMBERIAN
2 OBAT
KADALUARSA
JUMLAH SEMUA
PEMBERIAN OBAT

KETERANGAN :
1. TIDAK ADA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT : 100 %
2. TIDAK ADA PEMBERIAN OBAT KADALUARSA : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id

PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : KLINIK SANITASI
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
PELAYANAN
YANG
DILAKUKAN
PELAYANAN SESUAI SOP
1 DILAKUKAN
SESUAI SOP
JUMLAH SEMUA
PELAYANAN
YANG
DILAKUKAN

JUMLAH PASIEN
YANG
MENDAPAT KIE
SESUAI
KIE DIBERIKAN KEBUTUHAN
2 SESUAI DENGAN
KEBUTUHAN
PASIEN
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
MENDAPAT KIE

KETERANGAN :
1. PELAYANAN DILAKUKAN SESUAI SOP : 100 %
2. KIE DIBERIKAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id

PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : KLINIK GIZI
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH BUMIL
HB < 10 g%
YANG
BUMIL DENGAN MENDAPAT
HB < 10 g % KONSULTASI
1 MENDAPAT GIZI
KONSULTASI
GIZI
JUMLAH SEMUA
BUMIL DENGAN
HB < 10 g%

JUMLAH BALITA
DIARE YANG
MENDAPAT
KONSULTASI
BALITA DIARE GIZI
MENDAPAT
2 KONSULTASI
GIZI
JUMLAH SEMUA
BALITA DIARE
YANG DILAYANI

KETERANGAN :
1. BUMIL DENGAN HB < 10 g % MENDAPAT KONSULTASI GIZI : 100 %
2. BALITA DIARE MENDAPAT KONSULTASI GIZI : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id

PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : KLINIK PKPR
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH
PELAYANAN
YANG
DILAKUKAN
SESUAI SOP
PELAYANAN
2 DILAKUKAN
SESUAI SOP
JUMLAH SEMUA
PELAYANAN
YANG
DILAKUKAN

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PELAYANAN DILAKUKAN SESUAI SOP : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id

PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : RAWAT INAP
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH REKAM
MEDIS YANG DIISI
PENGISIAN LENGKAP
1 REKAM MEDIS
LENGKAP JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
RESPON TIME < 5
RESPON TIME MENIT MULAI
< 5 MENIT DATANG
2 SEJAK PASIEN
DATANG JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
DILAYANI

JUMLAH PASIEN
GIGI YANG
DILAYANI < 30
PELAYANAN MENIT
3 GIGI < 30
MENIT
JUMLAH SEMUA
PASIEN GIGI YANG
DILAYANI

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. RESPON TIME < 5 MENIT SEJAK PASIEN DATANG : 100 %
3. PELAYANAN GIGI < 30 MENIT : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES PACING
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES SALEN
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES BANGSAL
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES PETERONGAN
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES KEDUNGUNENG
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES KUTOPORONG
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES SIDOMULYO
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES SUMBERWONO
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES SUMBERTEBU
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES GAYAM
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES TINGGARBUNTUT
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES PEKUWON
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES MEJOYO
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PONKESDES MOJOTAMPING
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PUSTU NGROWO
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGSAL
Jl. Raya Puloniti No.01 Kec. Bangsal mojokerto, Kode pos 61381 Jawa Timur
Telp. (0321) 327950, Email : puskesmasbangsal67@yahoo.co.id
PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
UNIT : PUSTU NGASTEMI
BULAN :

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JUMLAH PERSEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH REKAM
MEDIS YANG
DIISI LENGKAP
PENGISIAN
1 REKAM MEDIS
LENGKAP
JUMLAH SEMUA
REKAM MEDIS
HARI ITU

JUMLAH PASIEN
YANG TERDAPAT
PERBAIKAN
PASIEN YANG KLINIS
BEROBAT
2 TERDAPAT
PERBAIKAN
KLINIS
JUMLAH SEMUA
PASIEN YANG
BEROBAT

KETERANGAN :
1. PENGISIAN REKAM MEDIS LENGKAP : 100 %
2. PASIEN YANG BEROBAT TERDAPAT PERBAIKAN KLINIS : 100 %