PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017
RUANG :FARMASI
BULAN :

TANGGAL
NO Kriteria INDIKATOR MUTU PERHITUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pemberi pelayanan
farmasi
1 input -
Fasilitas dan peralatan
pelayanan farmasi

Ketersediaann
-
formularium
Jml pasien yg diberi KIE
Pemberian KIE pada
semua pasien
Jml pasien yg dilayani KIE

Respon Time
2 Proses
Pembuatan puyer ≤ 10 Menit
Puyer
Jumlah Pembuatan puyer

≤ 5 Menit
Non puyer
Jumlah seluruh pelayanan obat non
puyer
Jml kesalahan penyerahan obat
3 Output Tidak terjadi kesalahan
pemberian obat
Jml pasien yang dilayani

4 Outcome Kepuasan pasien -

Penanggung Jawab
UKP
dr. Sucahyo Hadi
NIP. 1971111 201412 1 001

Ketua Tim Mutu

Hari Dwi Ayu Amd. Keb

NIP:19721010 199203 2 008
487

DALEM

TANGGAL JUMLA
NILAI KET
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

Penanggung jawab ruangan

Sriasih
NIP: 19831114 201407 2 003

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem

dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017
RUANG : LABORATORIUM
BULAN :

TANGGAL
NO Kriteria INDIKATOR MUTU PERHITUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1. Penanggung jawab
laboratorium sesuai
-
dengan permenkes No
75/2014
2. Fasilitas dan
peralatan laboratorium
-
1 input sesuai permenkes
75/2014

3. Ketersediaan jenis -
layanan laboratorium
dengan standart
Jml pasie dg waktu
Ketepatan waktu tunggu tunggu < 120 menit
penyerahan hasi lab
kurang dari 120 menit
Jml seluruh
pemeriksaan
2 proses
Jml tindakan dg inform
consent
Inform Consent dalam
setiap tindakan

Jml semua tindakan

Jml tidak kesalahan
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil lab
pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
Jml pasien yang
dilayani
3 Output

Kesesuaian hasil
-
pemeriksaan baku mutu
eksternal

-
Penanggung Jawab
UKP

dr. Sucahyo Hadi

NIP. 1971111 201412 1 001

Ketua Tim Mutu

Hari Dwi Ayu Amd. Keb
NIP:19721010 199203 2 008
M

AL
keteranga
JUMLAH NILAI n
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

Penanggung jawab ruangan

Dwi Kristanti
NIP : -

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem

dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017

RUANG : UGD
BULAN :

TANGGAL
JUM KETERAN
NO kriteria INDIKATOR PERHTUNGAN NILAI GAN
LAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemberi pelayanan
kegawatdaruratan yang
1 input bersertifikat (ATLS/ BTLS/ -
ACLS/ PPGD/ GELS) yang
masih berlaku
jam buka pelayanan gawat
-
darurat
Waktu tanggap pasien datang
sampai di layani < 5 menit Jml pasien yg dilayani < 5
menit
0

Jml semua pasien yg dilayani 0 #DIV/0!

Inform Consent dalam setiap Jml tindakan dg inform
2 proses tindakan consent 0
Jml semua tindakan 0 #DIV/0!
Kelengkapan Pengisian Jml Rekam Meedis yg
Rekam Medis lengkap 0
Jml seluruh rekam medis 0 #DIV/0!
Pemberian KIE pada semua
pasien Jumlah pasien yang diberi KIE
0
Jml psien yang dilayani 0 #DIV/0!

Jumlah pasien yang sesuai

dengan pelaksanaan triase
3 Output Ketepatan pelaksanaan triase 0

Jml semua pasien yg dilayani 0 #DIV/0!

4 Outcome 6. Kepuasan pasien

Penanggung Jawab
UKP Penanggung jawab ruangan
dr. Sucahyo Hadi Aspanudin Barozi, S.Kep. Ners
NIP. 1971111 201412 1 001 NIP: 1960724 200701 1 013

Ketua Tim Mutu Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem
Hari Dwi Ayu Amd. Keb
NIP:19721010 199203 2 008 dr. Moh Hamami
NIP. 19690920 200212 1 006
 Ketua Tim Mutu Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem
Hari Dwi Ayu Amd. Keb
NIP:19721010 199203 2 008 dr. Moh Hamami
NIP. 19690920 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017

RUANG : RAWAT INAP

BULAN : :

TANGGAL
NO kriteria INDIKATOR MUTU PERHITUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Pemberian pelayanan sesuai

1 input dengan Permenkes No 75 tahun -
2014
Jml Rekam Meedis
Kelengkapan pengisian Rekam yg lengkap
Medis dlm 24 jam
Jml seluruh rekam
medis
Identifikasi pasien
yang lengkap
Ketepatan identifikasi pasien

Jumlah Pasien
Jml konseling
pasien rawat inap
Pelayanan konseling gizi
Jml kasus yg
2 dirawat di PKM
proses Jml tindakan dg
Inform Consent dalam setiap inform consent
tindakan
Jml semua tindakan
jml pasien yang
dikomunikasikan
Kepatuhan petugas terhadapa dengan metode
penerapan komunikasi dengan readback
metode read back
jml semua pasien
yang di konsulkan
via telepon
Jml visite oleh
3 Output Visite pasien rawat inap dilakukan dokter
oleh Dokter
Jml hari rawat inap
4 Outcome Kepuasan pasien -
Penanggung Jawab Penanggung jawab
UKP
Lielik Mardiana, S.
dr. Sucahyo Hadi NIP:19760506 201
NIP. 1971111 201412 1 001

Mengetahu
Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas
Hari Dwi Ayu Amd. Keb dr. Moh Hama
NIP:19721010 199203 2 008 NIP. 19690920 2002
GI

os : 68487

BONDALEM

TANGGAL KET
JUM ERA
NILAI
LAH NGA
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0
0 #DIV/0!

-
Penanggung jawab ruangan

Lielik Mardiana, S.Kep. Ners

NIP:19760506 201001 2 009

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem

dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017

RUANG : REKAM MEDIK

BULAN : :

TANGGAL
NO kriteria INDIKATOR MUTU PERHITUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 input Pemberi pelayanan rekam medis -

Sesuai dengan persyaratan
permenkes No 75/2015

jumlah rekam medik

yang disediakan <
Waktu penyediaan rekam medis 10 menit
2
rawat jalan ≤ 10 menit

proses
jumlah rekam medik
Identifikasi yang
lengkap
Kelengkapan Identifikasi pasien
Jumlah Pasien

3 Output Jumlah Kesalahan

tujuan
Kesalahan tujuan layanan Jumlah pasien yang
dilayani

4 Outcome Kepuasan pasien -

Penanggung Jawab Penanggung jawab
UKP
Ida Hidaya
dr. Sucahyo Hadi NIP:-
NIP. 1971111 201412 1 001

Mengetahu
Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas
Hari Dwi Ayu Amd. Keb dr. Moh Hama
NIP:19721010 199203 2 008 NIP. 19690920 2002
GI

os : 68487

BONDALEM

TANGGAL KET
JUM ERA
NILAI
LAH NGA
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

-
Penanggung jawab ruangan

Ida Hidayati
NIP:-

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem

dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017

RUANG : PEMERIUKSAAN UMUM

BULAN : :

TANGGAL
NO kriteria INDIKATOR MUTU PERHITUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Ketersediaan dokter sesuai

1 input -
standar permenkes No 75/2014

Jam buka pelayanan dengan ketentuan

Senin- Kamis (07.30-14.00)
Jumat (07.30 – 11.00)
Sabtu (07.30 – 12.00)

0
Jml Rekam Medis yg
lengkap

Kelengkapan pengisian rekam medis

Jml seluruh rekam
medis
2 proses

Jml pasien yg diberi

KIE

Pemberian KIE pada semua pasien Jml pasien yg dilayani

Kelengkapan Penulisan resep Jml resep yg ditulis

lengkap

Jml semua resep

jumlah resep yang

sesuai dengan
formularium
3 Output Peresepan obat sesuai formularium
Jumlah resep yang
dilayani

4 Outcome Kepuasan pasien -

Penanggung Jawab Penanggung jawab
UKP
dr. Mariyon
dr. Sucahyo Hadi NIP:13640614 200
NIP. 1971111 201412 1 001

Mengetahu
Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas
Hari Dwi Ayu Amd. Keb dr. Moh Hama
NIP:19721010 199203 2 008 NIP. 19690920 2002
GI

os : 68487

BONDALEM

TANGGAL KET
JUM ERA
NILAI
LAH NGA
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

-
Penanggung jawab ruangan

dr. Mariyono
NIP:13640614 200701 1 010

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem

dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017

RUANG : PEMERIKSAAN GIGI DAN

MULUT
BULAN : : JUNI

TANGGAL
NO kriteria INDIKATOR MUTU PERHITUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.Ketersediaan
dokter gigi sesuai
1 input standar -
permenkes No
75/2014
Jam buka pelayanan
dengan ketentuan
Senin- Kamis (07.30-
14.00)
Jumat (07.30 –
11.00)
Sabtu (07.30 –
12.00)
Jml Rekam Medis
Kelengkapan yg lengkap 6 5 17 0 10 6 10 15 17 8 5 11 4 4 10 8 7 11
pengisian rekam
2 proses medis Jml seluruh rekam
medis 6 5 17 0 10 6 10 15 17 8 5 11 4 4 10 8 7 11

Jml pasien yg
diberi KIE 6 5 17 0 10 6 10 15 17 8 5 11 4 4 10 8 7 11
Pemberian KIE pada
semua pasien Jml pasien yg
dilayani 6 5 17 0 10 6 10 15 17 8 5 11 4 4 10 8 7 11

Inform consent Jml resep yg ditulis

dalam setiap lengkap 6 5 17 0 10 6 10 15 17 8 5 11 4 4 10 8 7 11
tindakan
Jml semua resep 6 5 17 0 10 6 10 15 17 8 5 11 4 4 10 8 7 11
K1 Bumil yang
berkunjung ke
K1 Bumil yang pemeriksaan gigi
3 Output berkunjung ke poli dan mulut
gigi 1 1 1 0 2 0 1 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 2
jumlah k1 Bumil

Outcom
4 Kepuasan pasien
e -
Penanggung Jawab
UKP Penanggung jawab ruangan

dr. Sucahyo Hadi drg. Nia Wahyuni

NIP. 1971111 201412 1 001 NIP: -

Mengetahui
Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem
Hari Dwi Ayu Amd. Keb dr. Moh Hamami
NIP:19721010 199203 2 008 NIP. 19690920 200212 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017

: PEMERIKSAAN GIGI DAN

RUANG MULUT
BULAN : JULI

TANGGAL
NO kriteria INDIKATOR MUTU PERHITUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 1. Ketersediaan
dokter gigi sesuai
1 input standar -
permenkes No
Jam buka pelayanan
75/2014
dengan ketentuan
Senin- Kamis (07.30-
14.00)
Jumat (07.30 –
11.00)
Sabtu (07.30 –
12.00)
Jml Rekam Medis
Kelengkapan yg lengkap 2 16 3 21 21 12 6 21 16 6 11 3 7 4 13 8 8 1 5
pengisian rekam
Jml seluruh rekam
2 proses medis medis 2 16 3 21 21 12 6 21 16 6 11 3 7 4 13 8 8 1 5

Jml pasien yg
Pemberian KIE pada diberi KIE 2 16 3 21 21 12 6 21 16 6 11 3 7 4 13 8 8 1 5
semua pasien
Jml pasien yg 2 16 3 21 21 12 6 21 16 6 11 3 7 4 13 8 8 1 5
dilayani
Inform consent Jml resep yg ditulis
dalam setiap lengkap 2 16 3 21 21 12 6 21 16 6 11 3 7 4 13 8 8 1 5
tindakan
Jml semua resep 2 16 3 21 21 12 6 21 16 6 11 3 7 4 13 8 8 1 5
K1 Bumil yang
K1 Bumil yang berkunjung ke poli
3 Output berkunjung ke poli gigi
1 1 1 2 2 0 1 3 0 0 2 1 1 1 1 0 0 0 1
gigi jumlah k1 Bumil

Outcom
4 Kepuasan pasien
e -
Penanggung Jawab
UKP Penanggung jawab ruangan

dr. Sucahyo Hadi drg. Nia Wahyuni

NIP. 1971111 201412 1 001 NIP: -

Mengetahui
Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem
Hari Dwi Ayu Amd. Keb dr. Moh Hamami
NIP:19721010 199203 2 008 NIP. 19690920 200212 1 006
 JUM KETERAN
NILAI
LAH GAN
24 25 26 27 28 29 30 31

Sesuai

Sesuai

154

154 100

154

154 100

154
154 100

12
40 30

awab ruangan

Wahyuni

etahui
esmas Kebondalem

Hamami
200212 1 006

JUM KETERAN
NILAI
LAH GAN
24 25 26 27 28 29 30 31
 Sesuai

Sesuai
9 6 12 7 1 5 10
234

9 6 12 7 1 5 10
234 100

9 6 12 7 1 5 10
234
9 6 12 7 1 5 10 234 100

9 6 12 7 1 5 10
234
9 6 12 7 1 5 10 234 100

3 1 0 1 0 0 0 23
39 58.9744

awab ruangan

Wahyuni

tahui
smas Kebondalem

Hamami
200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017

RUANG :KIA
BULAN : :

TANGGAL
NO kriteria INDIKATOR MUTU PERHITUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 input Ketersediaan bidan sesuai -

standar permenkes No
75/2014
Jam buka pelayanan dengan
ketentuan
Senin- Kamis (07.30-14.00)
Jumat (07.30 – 11.00)
Sabtu (07.30 – 12.00)
0
Jml Rekam Medis yg
lengkap

Kelengkapan pengisian rekam medis

Jml seluruh rekam
medis
2 proses

Jml pasien yg diberi

KIE

Pemberian KIE pada semua pasien Jml pasien yg dilayani

Informconsent dalam setiap tindakan Jml resep yg ditulis

lengkap

Jml semua resep

ibu hamil yang

diperiksa NC terpadu
3 Output ANC Terpadu
Ibu hamil yang
diperiksa ANC

4 Outcome Kepuasan pasien -

Penanggung Jawab
UKP Penanggung jaw
dr. Sucahyo Hadi Anis Wijayanti,
NIP. 1971111 201412 1 001 NRPTT :

Mengetahu
Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas
Hari Dwi Ayu Amd. Keb dr. Moh Hama
NIP:19721010 199203 2 008 NIP. 19690920 2002
GI

os : 68487

BONDALEM

TANGGAL KET
JUM ERA
NILAI
LAH NGA
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

Penanggung jawab ruangan

Anis Wijayanti, Amd. Keb

NRPTT :

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem

dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017

RUANG : GIZI
BULAN : :

TANGGAL
NO kriteria INDIKATOR MUTU PERHITUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 input Ketersediaan tenaga gizi -

sesuai standar permenkes No
75/2014
Jml pasien yg diberi
2 proses KIE

Pemberian KIE pada semua pasien

Jml pasien yg dilayani

Jml konseling <15
menit
Respon Time <15 menit
Jml semua
konseling gizi
Jml pasien yg
dikonseling Gizi
3 Output Kunjungan Konsultasi gizi rawat jalan

Jml pasien

4 Outcome Kepuasan pasien -

Penanggung Jawab Penanggung jawab
UKP
Vina Meidityan
dr. Sucahyo Hadi -
NIP. 1971111 201412 1 001

Mengetahu
Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas
Hari Dwi Ayu Amd. Keb dr. Moh Hama
NIP:19721010 199203 2 008 NIP. 19690920 2002
GI

os : 68487

BONDALEM

TANGGAL KET
JUM ERA
NILAI
LAH NGA
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

-
Penanggung jawab ruangan
Vina Meidityaningrum
-

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem

dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017

RUANG : SANITASI
BULAN : :

TANGGAL
NO kriteria INDIKATOR MUTU PERHITUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 input Ketersediaan tenaga sanitasi -

sesuai standar permenkes No
75/2014
Jml pasien yg diberi
2 proses KIE

Pemberian KIE pada semua pasien

Jml pasien yg dilayani

Jml konseling <15
menit
Respon Time <15 menit
Jml semua
konseling sanitasi
Jml pasien yg
Kunjungan konsultasi sanitasi rawat dikonseling sanitasi
3 Output jalan
Jml pasien

4 Outcome Kepuasan pasien -

Penanggung Jawab Penanggung jawab
UKP
Ulwiyatun nad
dr. Sucahyo Hadi -
NIP. 1971111 201412 1 001

Mengetahu
Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas
Hari Dwi Ayu Amd. Keb dr. Moh Hama
NIP:19721010 199203 2 008 NIP. 19690920 2002
GI

os : 68487

BONDALEM

TANGGAL KETE
JUM
NILAI RANG
LAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AN

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

-
Penanggung jawab ruangan
Ulwiyatun nadhifah
-

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem

dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017

RUANG : IMS
BULAN : :

TANGGAL
NO KRITERIA INDIKATOR MUTU PERHITUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 input -

Jam buka pelayanan dengan ketentuan

Senin- Kamis (07.30-14.00)
Jumat (07.30 – 11.00)
Sabtu (07.30 – 12.00)

0
Jml Rekam Medis yg
lengkap

Kelengkapan pengisian rekam medis

Jml seluruh rekam
medis
2 proses

Jml pasien yg diberi

KIE

Pemberian KIE pada semua pasien Jml pasien yg dilayani

Inform consent dalam setiap tindakan Jml resep yg ditulis

lengkap

Jml semua resep

jumlah bumil yang

diperiksa HIV
3 Output PITC Bumil
jumlah bumil

4 Outcome Kepuasan pasien -

Penanggung Jawab
UKP Penanggung jawab r

dr. Sucahyo Hadi

NIP. 1971111 201412 1 001 Nunuk RN, Amd.
NIP:19690703 19920

Mengetahu
Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas
Hari Dwi Ayu Amd. Keb dr. Moh Hama
NIP:19721010 199203 2 008 NIP. 19690920 2002
GI

os : 68487

BONDALEM

TANGGAL KET
JUM ERA
NILAI
LAH NGA
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

Penanggung jawab ruangan

Nunuk RN, Amd. Keb

NIP:19690703 199203 2 012

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem

dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017

RUANG :KB
BULAN : :

TANGGAL
NO kriteria INDIKATOR MUTU PERHITUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 input -

Jml Rekam Medis yg

lengkap

Kelengkapan pengisian rekam medis

Jml seluruh rekam
medis
2 Proses
Informconsent dalam setiap tindakan Jml resep yg ditulis
lengkap

Jml semua resep

3 Output

4 Outcome Kepuasan pasien -

Penanggung Jawab
UKP Penanggung jawab r

dr. Sucahyo Hadi Hermin KR, Amd.

NIP. 1971111 201412 1 001 NIP: 19691220 19910

Mengetahu
Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas
Hari Dwi Ayu Amd. Keb dr. Moh Hama
NIP:19721010 199203 2 008 NIP. 19690920 2002
GI

os : 68487

BONDALEM

TANGGAL KET
JUM ERA
NILAI
LAH NGA
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

Penanggung jawab ruangan

Hermin KR, Amd. Keb

NIP: 19691220 199102 2 002

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem

dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bayangkara 69 Kec. Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
http://pkmkebondalem.wordpress.com

MONITORING MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM

TAHUN 2017

RUANG : BERSALIN
BULAN : :

TANGGAL
NO kriteria INDIKATOR MUTU PERHITUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Ketersediaan tenaga dokter dan

1 input bidan untuk pertolongan -
persalinan normal

Jml Rekam Medis yg

lengkap
Kepatuhan petugas terhadaop standart
APN Jml seluruh rekam
medis

Tidak terjadinya
kematian ibu karena
Tidak terjadinya kematian ibu karena persalinan
3 Output persalinan
jumlah persalinan di
puskesmas

4 Outcome Kepuasan pasien -

Penanggung Jawab
UKP Penanggung jawab

dr. Sucahyo Hadi Hermin KR, Amd

NIP. 1971111 201412 1 001 NIP: 19691220 1991

Mengetahu
Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas
Hari Dwi Ayu Amd. Keb dr. Moh Hama
NIP:19721010 199203 2 008 NIP. 19690920 2002
GI

os : 68487

BONDALEM

TANGGAL KET
JUM ERA
NILAI
LAH NGA
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

Penanggung jawab ruangan

Hermin KR, Amd. Keb

NIP: 19691220 199102 2 002

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem

dr. Moh Hamami

NIP. 19690920 200212 1 006