Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALUNG
Alamat : Jl. Rambipuji No 132 Balung Jember, Telp. (0336) 624088, Kode pos 68161

PEMANTAUAN DAN MONITORING PENGELOLAAN LIMBAH


BULAN : JANUARI
UNIT :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Apakah terdapat tempat
1 sampah medis dan non
medis?
Apakah sampah medis
dibuang di tempat medis
2 dan sampah non medis
dibuang di tempat sampah
non medis?

BULAN : FEBRUARI

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Apakah terdapat tempat
1 sampah medis dan non
medis?
Apakah sampah medis
dibuang di tempat medis
2 dan sampah non medis
dibuang di tempat sampah
non medis?

Petugas

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALUNG
Alamat : Jl. Rambipuji No 132 Balung Jember, Telp. (0336) 624088, Kode pos 68161

PEMANTAUAN DAN MONITORING PENGELOLAAN BENDA TAJAM DAN JARUM


BULAN : MARET
UNIT :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Apakah terdapat tempat
1 sampah medis dan non
medis?
Apakah sampah medis
dibuang di tempat medis
2 dan sampah non medis
dibuang di tempat sampah
non medis?

BULAN : APRIL
UNIT :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Apakah terdapat tempat
1 sampah medis dan non
medis?
Apakah sampah medis
dibuang di tempat medis
2 dan sampah non medis
dibuang di tempat sampah
non medis?

Petugas

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALUNG
Alamat : Jl. Rambipuji No 132 Balung Jember, Telp. (0336) 624088, Kode pos 68161

PEMANTAUAN DAN MONITORING PENGELOLAAN BENDA TAJAM DAN JARUM


BULAN : MEI
UNIT :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Apakah terdapat tempat
1 sampah medis dan non
medis?
Apakah sampah medis
dibuang di tempat medis
2 dan sampah non medis
dibuang di tempat sampah
non medis?

BULAN : JUNI
UNIT :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Apakah terdapat tempat
1 sampah medis dan non
medis?
Apakah sampah medis
dibuang di tempat medis
2 dan sampah non medis
dibuang di tempat sampah
non medis?

Petugas

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALUNG
Alamat : Jl. Rambipuji No 132 Balung Jember, Telp. (0336) 624088, Kode pos 68161

PEMANTAUAN DAN MONITORING PENGELOLAAN BENDA TAJAM DAN JARUM


BULAN : JULI
UNIT :
TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Apakah terdapat tempat
1 sampah medis dan non
medis?
Apakah sampah medis
dibuang di tempat medis
2 dan sampah non medis
dibuang di tempat sampah
non medis?

BULAN : AGUSTUS
UNIT :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Apakah terdapat tempat
1 sampah medis dan non
medis?
Apakah sampah medis
dibuang di tempat medis
2 dan sampah non medis
dibuang di tempat sampah
non medis?

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALUNG
Alamat : Jl. Rambipuji No 132 Balung Jember, Telp. (0336) 624088, Kode pos 68161

PEMANTAUAN DAN MONITORING PENGELOLAAN BENDA TAJAM DAN JARUM


BULAN : SEPTEMBER
UNIT :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Apakah terdapat tempat
1 sampah medis dan non
medis?
Apakah sampah medis
dibuang di tempat medis
2 dan sampah non medis
dibuang di tempat sampah
non medis?

BULAN : OKTOBER
UNIT :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Apakah terdapat tempat
1 sampah medis dan non
medis?
Apakah sampah medis
dibuang di tempat medis
2 dan sampah non medis
dibuang di tempat sampah
non medis?

Anda mungkin juga menyukai