PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP ULU MORO'O
Alamat : Desa Lawelu, Kec. Ulu Moro'o. Kab. Nias Barat, Prov. Sumatera Utara
Kode Pos : 22862, Telp : 0812 6415 1219, Email : puskesmasulumoroo@gmail.com

DAFTAR CHECK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

AREA KEBERSIHAN : KAMAR MANDI
BULAN :

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menguras bak mandi *
2 menyikat lantai *
3 menyikat kloset *

4 membersihkan lawa-lawa **
5
membersihkan lubang
pembuangan kamar mandi *
6 membuang sampah *
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
: 1x sehari
** : 1x dalam 2 minggu
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP ULU MORO'O
Alamat : Desa Lawelu, Kec. Ulu Moro'o. Kab. Nias Barat, Prov. Sumatera Utara
Kode Pos : 22862, Telp : 0812 6415 1219, Email : puskesmasulumoroo@gmail.com

DAFTAR CHECK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

AREA KEBERSIHAN : RUANGAN
BULAN :

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 menyapu lantai *
2 mengepel lantai *
membersihkan
3 lawa-lawa **
membuang sampah
4 *
membersihkan
5 kaca *
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
* : 1x sehari
** : 1x dalam 2 minggu
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP ULU MORO'O
Alamat : Desa Lawelu, Kec. Ulu Moro'o. Kab. Nias Barat, Prov. Sumatera Utara
Kode Pos : 22862, Telp : 0812 6415 1219, Email : puskesmasulumoroo@gmail.com

DAFTAR CHECK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

AREA KEBERSIHAN :HALAMAN PUSKESMAS
BULAN :

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu halaman
1 parkir *

2 menyiram tanaman *
membersihkan
3 rumput liar *
4 membersihkan kaca
*
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
* : 1x sehari
AREA KEBERSIHAN : RUANG RTGD, KIA KB, PERSALINAN,POLI UMUM, PEMERIKSA
BULAN :

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5
1 menyapu lantai *
2 mengepel lantai *
3 membersihkan lawa-lawa **
4 membuang sampah *

5 membersihkan tempat tidur pasien *

membersihkan dan melap meja,
6 kursi dan lemari *
membersihkan kaca *
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
: 1x sehari
** : 1x dalam 2 minggu
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP ULU MORO
Alamat : Desa Lawelu, Kec. Ulu Moro'o. Kab. Nias Barat, Prov. Sumatera U
Kode Pos : 22862, Telp : 0812 6415 1219, Email : puskesmasulumoroo@gma

DAFTAR CHECK LIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMA

N,POLI UMUM, PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N NIAS BARAT
TAN
T INAP ULU MORO'O
as Barat, Prov. Sumatera Utara
puskesmasulumoroo@gmail.com

NGKUNGAN PUSKESMAS

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31