Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGAN BATU
Jl. Jenderal Sudirman No. 562 (Telp. 0765-51173)
Email: pkm.baganbatu@yahoo.com Kode Pos : 28992

CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN PUSKESMAS DALAM GEDUNG


PUSKESMAS BAGAN BATU
TAHUN 2018
Ruang : Bulan :

JENIS YANG TANGGAL


NO Ket
DIPANTAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kondisi lantai
2 Kondisi dinding
3 Kondisi langit-langit
4 Kondisi Pintu
5 Kondisi Jendela
6 Tempat sampah
7 Kelembaban
8 Pencahayaan
9 Ventilasi
10 Suhu

KET : √ = Baik
X = Kurang Baik

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Pemantauan Lingkungan


Bagan Batu

dr.JOSAFAT, RS ADE TARA SEMBIRING


NIP.19690404 200212 1 005 NIP.19810912 200701 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGAN BATU
Jl. Jenderal Sudirman No. 562 (Telp. 0765-51173)
Email: pkm.baganbatu@yahoo.com Kode Pos : 28992

CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN PUSKESMAS LUAR GEDUNG


PUSKESMAS BAGAN BATU
Bulan : Tahun :

JENIS YANG TANGGAL


NO Ket
DIPANTAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pemeliharaan taman
2 Kebersihan pekarangan
3 Tempat Parkir
4 Pagar
5 Atap dan langit-langit
6 Dinding luar bangunan
7 Teras
Saluran buangan air
8
hujan/riol
9 Kondisi SPAL
10 Tempat Sampah

KET : √ = Baik
X = Kurang Baik

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Pemantauan Lingkungan


Bagan Batu

dr.JOSAFAT, RS ADE TARA SEMBIRING


NIP.19690404 200212 1 005 NIP.19810912 200701 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAGAN BATU
Jl. Jenderal Sudirman No. 562 (Telp. 0765-51173)
Email: pkm.baganbatu@yahoo.com Kode Pos : 28992

CEKLIST TOILET / TOILET INSPECTION CARD


PUSKESMAS BAGAN BATU
Nama / No Toilet :
Bulan :
Tahun :

JENIS YANG TANGGAL


NO Ket
DIPANTAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bau
2 Lantai
3 Dinding
4 Tempat sampah
5 Cermin
6 Westafel
7 Kloset
8 Pintu
9 Sudut Lantai
10 Kondisi Kran Air
11 Saluran Air
12 Aliran Air

B : Bersih / Baik BU : Berbau/Busuk


K : Kotor L : Lancar
TB: Tidak Berbau TL :Tidak Lancar

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Pemantauan Lingkungan

dr.JOSAFAT, RS ADE TARA SEMBIRING


NIP.19690404 200212 1 005 NIP.19810912 200701 1 003

Anda mungkin juga menyukai