PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. KABER & NIFAS :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih,
bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. UGD :
TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih,
bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. JAGA :
TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih,
bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. APOTIK\ KAMAR OBAT :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan
j. Keset dalam keadaan bersih,
bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. GUDANG OBAT :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. GUDANG PENYIMPANA :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. GUDANG PENYIMPANA :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. RAWAT INAP ALKI-LAKI :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :
RUANGAN : R. DAPUR :
TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
5 Kebersihan alat dapur
6 Kebersihan bahan makanan
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. LAUNDRY DAN LINEN :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. LABORATORIUM :
TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. RAWAT INAP ANAK LAKI:

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. RAWAT INAP ANAK PE :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. RAWAT INAP PEREMPU :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. POLI GIGI :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. MUSHOLA BAWAH :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. POLI UMUM :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. POLI ANAK :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. POLI IBU DAN KB :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. POJOK GIZI :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. PENDAFATARAN + RM :
TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. IMUNISASI :
TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. BENDAHARA :
TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. PASIEN KEPEGAWAIAN :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. KEPALA PUSKESMAS :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. ARSIP DAN ATK :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. IT :
TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. TU DAN PJ . UKM :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. PJ. PROGRAM :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. KOORDINATOR PERAW :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. PERTEMUAN BIMA :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. PERTEMUAN ARJUNA :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : R. MUSHOLA ATAS :

TANGGAL
NO JENIS YANG DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Kebersihan ruangan
a. Tidak berdebu
b. Tidak ada sarang laba-laba
c. Tidak ada sampah/ barang
berserakan
d.  Ruangan rapi
e. Kaca dalam dan luar bersih
f. Meja kursi bersih
g. Lantai telah dipel (telah
kering)
h. Ruangan tidak berbau
i. Tempat sampah sudah
dikosongkan dan dibersihkan

j. Keset dalam keadaan bersih,

bebas dari debu
2 Bangunan
a. Dinding
b. Pintu,Jendela, kaca &
ventilasi
c. Atap & langit-langit
d. Lantai
3 Sarana fasilitas sanitasi
a. Penyediaan air
b. SPAL
c. Wastafel
4 Instalasi listrik
- Stop kontak baik
- Saklar on/off baik
- Kabel baik
- Bola lampu baik
Paraf penanggung jawab unit layanan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas Ruangan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari
jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : KM. KABER DAN NIFAS

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci, gembok, gerendel pintu *
12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *
13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : KM. RAWAT INAP LAKI- LAKI

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci, gembok, gerendel pintu *

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *

13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : KM. RAWAT INAP ANAK LAKI-LAKI

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci, gembok, gerendel pintu *

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *

13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : KM. RAWAT INAP ANAK PEREMPUAN

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci, gembok, gerendel pintu *

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *

13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : KM. RAWAT INAP PEREMPUAN

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci, gembok, gerendel pintu *

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *

13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : KM. RUANG TUNGGU POLI/ KARYAWAN

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci, gembok, gerendel pintu *

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *

13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : KM. RUANG PERTEMUAN BIMA

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci, gembok, gerendel pintu *

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *

13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : KM. RUANG PERTEMUAN ARJUNA

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci, gembok, gerendel pintu *

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *

13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : KM. RUANG PERTEMUAN ARJUNA

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci, gembok, gerendel pintu *

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *

13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : KM. PJ. PROGRAM

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci, gembok, gerendel pintu *

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *

13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : KM. RUANG PERTEMUAN ARJUNA

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci, gembok, gerendel pintu *

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *

13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : KM. PJ. IMUNISASI

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci, gembok, gerendel pintu *

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *

13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002
 UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13 Telp.(0341 ) 879009, Kecamatan Gondanglegi
Email: puskesmas_ketawang@yahoo.co.id

MALANG 65174

CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI UPT PUSKESMAS KETAWANG

Bulan/Tahun :

RUANGAN : KM. RUANG PERTEMUAN ARJUNA

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M
1 Menyikat lantai *
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih + cairan pengharum *
3 Mengosongkan tempat sampah *
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran yang menyumbat *
5 Membersihkan & Mengecek kelayakan dinding *
6 Membersihkan & mengecek kelayakan langit-langit *
7 Membersihkan & mengecek kelayakan ventilasi *
8 Menguras bak / ember *
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air *
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet *
11 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci, gembok, gerendel pintu *

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu *

13 Membersihkan keset *
Paraf Petugas kebersihan
Paraf PJ Kesling

Keterangan :
P : Pelaksanaan (dilaksanakan oleh petugas kebersihan)
V : Dilaksanakan Mengetahui
X : Tidak Dilaksanakan Kepala UPT Puskesmas Ketawang Penanggung Jawab Kesling Penanggung Jawab Ruangan
M : Monitoring (dilaksanakan oleh PJ Ruangan setiap hari jam 14.00 WIB)
B : Bersih/Baik
K : Kotor
R : Rusak

dr. Yuliawati M. Noer Maulidi, Amd. Kep ( )

NIP. 19830730 200904 2 002