PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT

UPT PUSKESMAS MEUTULANG

KECAMATAN PANTON REU
Meulaboh – Tutut Kode Pos. 23681 Email.puskesmasmeutulang@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

UNIT PELAYANAN :
TAHUN : 2022
BULAN : Januari
NO Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan
2
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak/ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat/kelengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi
11
pengharum ruangan
Mengecek kelayakan fungsi engsel,
12 gagang kunci, gembok dan gerendel
pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek keberadaan papan (tulisan)
14
tata tertib dan peringatan
Mengetahui
15 Membersihkan Keset
Kepala UPT Puskesmas Meutulang Penanggung jawab Program
Paraf Petugas

Herlinawati, S.SiT Nurfajrianti, AMKL

NIP. 19770705 200904 2 005 NIP. 19780618 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT

UPT PUSKESMAS MEUTULANG

KECAMATAN PANTON REU
Meulaboh – Tutut Kode Pos. 23681 Email.puskesmasmeutulang@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

UNIT PELAYANAN :
TAHUN : 2022
BULAN : Febuari
NO Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan
2
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak/ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat/kelengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi
11
pengharum ruangan
Mengecek kelayakan fungsi engsel,
12 gagang kunci, gembok dan gerendel
pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek Mengetahui
keberadaan papan (tulisan)
14
tata tertib dan peringatan Meutulang
Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab Program
15 Membersihkan Keset
Paraf Petugas
Herlinawati, S.SiT Nurfajrianti, AMKL
NIP. 19770705 200904 2 005 NIP. 19780618 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT

UPT PUSKESMAS MEUTULANG
KECAMATAN PANTON REU
Meulaboh – Tutut Kode Pos. 23681 Email.puskesmasmeutulang@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

UNIT PELAYANAN :
TAHUN : 2022
BULAN : Maret
NO Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan
2
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak/ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat/kelengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi
11
pengharum ruangan
Mengecek kelayakan fungsi engsel,
12 gagang kunci, gembok dan gerendel
pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek Mengetahui
keberadaan papan (tulisan)
14
tata tertib dan peringatan Meutulang
Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab Program
15 Membersihkan Keset
Paraf Petugas
Herlinawati, S.SiT Nurfajrianti, AMKL
NIP. 19770705 200904 2 005 NIP. 19780618 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
UPT PUSKESMAS MEUTULANG
KECAMATAN PANTON REU
Meulaboh – Tutut Kode Pos. 23681 Email.puskesmasmeutulang@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

UNIT PELAYANAN :
TAHUN : 2022
BULAN : April
NO Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan
2
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak/ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat/kelengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi
11
pengharum ruangan
Mengecek kelayakan fungsi engsel,
12 gagang kunci, gembok dan gerendel
pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek Mengetahui
keberadaan papan (tulisan)
14
tata tertib dan peringatan Meutulang
Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab Program
15 Membersihkan Keset
Paraf Petugas
Herlinawati, S.SiT Nurfajrianti, AMKL
NIP. 19770705 200904 2 005 NIP. 19780618 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
UPT PUSKESMAS MEUTULANG
KECAMATAN PANTON REU
Meulaboh – Tutut Kode Pos. 23681 Email.puskesmasmeutulang@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

UNIT PELAYANAN :
TAHUN : 2022
BULAN : Mei
NO Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan
2
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak/ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat/kelengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi
11
pengharum ruangan
Mengecek kelayakan fungsi engsel,
12 gagang kunci, gembok dan gerendel
pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek Mengetahui
keberadaan papan (tulisan)
14
tata tertib dan peringatan Meutulang
Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab Program
15 Membersihkan Keset
Paraf Petugas
Herlinawati, S.SiT Nurfajrianti, AMKL
NIP. 19770705 200904 2 005 NIP. 19780618 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
UPT PUSKESMAS MEUTULANG
KECAMATAN PANTON REU
Meulaboh – Tutut Kode Pos. 23681 Email.puskesmasmeutulang@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

UNIT PELAYANAN :
TAHUN : 2022
BULAN : Juni
NO Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan
2
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak/ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat/kelengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi
11
pengharum ruangan
Mengecek kelayakan fungsi engsel,
12 gagang kunci, gembok dan gerendel
pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek Mengetahui
keberadaan papan (tulisan)
14
tata tertib dan peringatan Meutulang
Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab Program
15 Membersihkan Keset
Paraf Petugas
Herlinawati, S.SiT Nurfajrianti, AMKL
NIP. 19770705 200904 2 005 NIP. 19780618 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
UPT PUSKESMAS MEUTULANG
KECAMATAN PANTON REU
Meulaboh – Tutut Kode Pos. 23681 Email.puskesmasmeutulang@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

UNIT PELAYANAN :
TAHUN : 2022
BULAN : Juli
NO Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan
2
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak/ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat/kelengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi
11
pengharum ruangan
Mengecek kelayakan fungsi engsel,
12 gagang kunci, gembok dan gerendel
pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek Mengetahui
keberadaan papan (tulisan)
14
tata tertib dan peringatan Meutulang
Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab Program
15 Membersihkan Keset
Paraf Petugas
Herlinawati, S.SiT Nurfajrianti, AMKL
NIP. 19770705 200904 2 005 NIP. 19780618 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
UPT PUSKESMAS MEUTULANG
KECAMATAN PANTON REU
Meulaboh – Tutut Kode Pos. 23681 Email.puskesmasmeutulang@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

UNIT PELAYANAN :
TAHUN : 2022
BULAN : Agustus
NO Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan
2
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak/ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat/kelengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi
11
pengharum ruangan
Mengecek kelayakan fungsi engsel,
12 gagang kunci, gembok dan gerendel
pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek Mengetahui
keberadaan papan (tulisan)
14
tata tertib dan peringatan Meutulang
Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab Program
15 Membersihkan Keset
Paraf Petugas
Herlinawati, S.SiT Nurfajrianti, AMKL
NIP. 19770705 200904 2 005 NIP. 19780618 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
UPT PUSKESMAS MEUTULANG
KECAMATAN PANTON REU
Meulaboh – Tutut Kode Pos. 23681 Email.puskesmasmeutulang@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

UNIT PELAYANAN :
TAHUN : 2022
BULAN : September
NO Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan
2
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak/ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat/kelengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi
11
pengharum ruangan
Mengecek kelayakan fungsi engsel,
12 gagang kunci, gembok dan gerendel
pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek Mengetahui
keberadaan papan (tulisan)
14
tata tertib dan peringatan Meutulang
Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab Program
15 Membersihkan Keset
Paraf Petugas
Herlinawati, S.SiT Nurfajrianti, AMKL
NIP. 19770705 200904 2 005 NIP. 19780618 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
UPT PUSKESMAS MEUTULANG
KECAMATAN PANTON REU
Meulaboh – Tutut Kode Pos. 23681 Email.puskesmasmeutulang@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

UNIT PELAYANAN :
TAHUN : 2022
BULAN : Oktober
NO Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan
2
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak/ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat/kelengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi
11
pengharum ruangan
Mengecek kelayakan fungsi engsel,
12 gagang kunci, gembok dan gerendel
pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek Mengetahui
keberadaan papan (tulisan)
14
tata tertib dan peringatan Meutulang
Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab Program
15 Membersihkan Keset
Paraf Petugas
Herlinawati, S.SiT Nurfajrianti, AMKL
NIP. 19770705 200904 2 005 NIP. 19780618 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
UPT PUSKESMAS MEUTULANG
KECAMATAN PANTON REU
Meulaboh – Tutut Kode Pos. 23681 Email.puskesmasmeutulang@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

UNIT PELAYANAN :
TAHUN : 2022
BULAN : November
NO Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan
2
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak/ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat/kelengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi
11
pengharum ruangan
Mengecek kelayakan fungsi engsel,
12 gagang kunci, gembok dan gerendel
pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek Mengetahui
keberadaan papan (tulisan)
14
tata tertib dan peringatan Meutulang
Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab Program
15 Membersihkan Keset
Paraf Petugas
Herlinawati, S.SiT Nurfajrianti, AMKL
NIP. 19770705 200904 2 005 NIP. 19780618 200604 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT
UPT PUSKESMAS MEUTULANG
KECAMATAN PANTON REU
Meulaboh – Tutut Kode Pos. 23681 Email.puskesmasmeutulang@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET

UNIT PELAYANAN :
TAHUN : 2022
BULAN : Desember
NO Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan
2
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
Membersihkan saringan (saluran) air
4
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak/ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat/kelengkapan toilet
Mengecek kelayakan fungsi
11
pengharum ruangan
Mengecek kelayakan fungsi engsel,
12 gagang kunci, gembok dan gerendel
pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
Mengecek Mengetahui
keberadaan papan (tulisan)
14
tata tertib dan peringatan Meutulang
Kepala UPT Puskesmas Penanggung jawab Program
15 Membersihkan Keset
Paraf Petugas
Herlinawati, S.SiT Nurfajrianti, AMKL
NIP. 19770705 200904 2 005 NIP. 19780618 200604 2 001