PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TERIAK
Jalan Raya Pontianak, Desa Sebente, Kec.Teriak,Kode Pos 79212
Email : pkm.teriak@gmail.com

LEMBAR KONTROL KEBERSIHAN

AREA ( LOKASI) : TOILET
BULAN : JANUARI 2023

TANGGAL
No JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan kloset dengan cairan pembersih/disinfektan
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/disinfektan
3 Membersihkan wastafel
4 Mengecek sabun cuci tangan dan antiseftik alkohol
5 Membersihkan bak air dan mengisi air penuh
6 Mengosongkan tempat sampah
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF SUPERVISI

Mengetahui Penanggung Jawab Toilet Teriak, 02 Januari 2023

Kepala Puskesmas Koordinator Monitoring Kebersihan

STEFANUS RINTO BS,A.Md.Gz MARTINA ALDRIO YUHADA

Nip.19840121 200604 1 004 Nip.19770811 200604 1 002

Keterangan
1.Bersih
2.Tidak Bersih
 PE
DINAS

Jalan

AREA ( LOKASI) : TOILET

BULAN : FEBUARI 2023

No JENIS KEGIATAN
1 2 3 4
1 Membersihkan kloset dengan cairan pembersih/disinfektan
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/disinfektan
3 Membersihkan wastafel
4 Mengecek sabun cuci tangan dan antiseftik alkohol
5 Membersihkan bak air dan mengisi air penuh
6 Mengosongkan tempat sampah
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF SUPERVISI

Mengetahui
Kepala Puskesmas

STEFANUS RINTO BS,A.Md.Gz

Nip.19840121 200604 1 004

Keterangan
1.Bersih
2.Tidak Bersih
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TERIAK
Jalan Raya Pontianak, Desa Sebente, Kec.Teriak,Kode Pos 79212
Email : pkm.teriak@gmail.com

LEMBAR KONTROL KEBERSIHAN

RI 2023
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Penanggung Jawab Toilet

MARTINA
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Teriak, 01 Febuari 2023

Koordinator Monitoring Kebersihan

ALDRIO YUHADA
Nip.19770811 200604 1 002
 PE
DINAS

Jalan

AREA ( LOKASI) : TOILET

BULAN : MARET 2023

No JENIS KEGIATAN
1 2 3 4
1 Membersihkan kloset dengan cairan pembersih/disinfektan
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/disinfektan
3 Membersihkan wastafel
4 Mengecek sabun cuci tangan dan antiseftik alkohol
5 Membersihkan bak air dan mengisi air penuh
6 Mengosongkan tempat sampah
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF SUPERVISI

Mengetahui
Kepala Puskesmas

STEFANUS RINTO BS,A.Md.Gz

Nip.19840121 200604 1 004

Keterangan
1.Bersih
2.Tidak Bersih
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TERIAK
Jalan Raya Pontianak, Desa Sebente, Kec.Teriak,Kode Pos 79212
Email : pkm.teriak@gmail.com

LEMBAR KONTROL KEBERSIHAN

2023
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Penanggung Jawab Toilet

MARTINA
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Teriak, 01 Maret 2023

Koordinator Monitoring Kebersihan

ALDRIO YUHADA
Nip.19770811 200604 1 002
 PE
DINAS

Jalan

AREA ( LOKASI) : TOILET

BULAN : Apr-23

No JENIS KEGIATAN
1 2 3 4
1 Membersihkan kloset dengan cairan pembersih/disinfektan
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/disinfektan
3 Membersihkan wastafel
4 Mengecek sabun cuci tangan dan antiseftik alkohol
5 Membersihkan bak air dan mengisi air penuh
6 Mengosongkan tempat sampah
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF SUPERVISI

Mengetahui
Kepala Puskesmas

STEFANUS RINTO BS,A.Md.Gz

Nip.19840121 200604 1 004

Keterangan
1.Bersih
2.Tidak Bersih
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TERIAK
Jalan Raya Pontianak, Desa Sebente, Kec.Teriak,Kode Pos 79212
Email : pkm.teriak@gmail.com

LEMBAR KONTROL KEBERSIHAN

TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Penanggung Jawab Toilet

MARTINA
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Teriak, 01 April 2023

Koordinator Monitoring Kebersihan

ALDRIO YUHADA
Nip.19770811 200604 1 002
 PE
DINAS

Jalan

AREA ( LOKASI) : TOILET

BULAN : MEI 2023

No JENIS KEGIATAN
1 2 3 4
1 Membersihkan kloset dengan cairan pembersih/disinfektan
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/disinfektan
3 Membersihkan wastafel
4 Mengecek sabun cuci tangan dan antiseftik alkohol
5 Membersihkan bak air dan mengisi air penuh
6 Mengosongkan tempat sampah
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF SUPERVISI

Mengetahui
Kepala Puskesmas

STEFANUS RINTO BS,A.Md.Gz

Keterangan
1.Bersih
2.Tidak Bersih
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TERIAK
Jalan Raya Pontianak, Desa Sebente, Kec.Teriak,Kode Pos 79212
Email : pkm.teriak@gmail.com

LEMBAR KONTROL KEBERSIHAN

3
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Penanggung Jawab Toilet

MARTINA
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Teriak, 01 Mei 2023

Koordinator Monitoring Kebersihan

ALDRIO YUHADA
Nip.19770811 200604 1 002
 PE
DINAS

Jalan

AREA ( LOKASI) : TOILET

BULAN : JUNI 2023

No JENIS KEGIATAN
1 2 3 4
1 Membersihkan kloset dengan cairan pembersih/disinfektan
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/disinfektan
3 Membersihkan wastafel
4 Mengecek sabun cuci tangan dan antiseftik alkohol
5 Membersihkan bak air dan mengisi air penuh
6 Mengosongkan tempat sampah
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF SUPERVISI

Mengetahui
Kepala Puskesmas

STEFANUS RINTO BS,A.Md.Gz

Nip.19840121 200604 1 004

Keterangan
1.Bersih
2.Tidak Bersih
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TERIAK
Jalan Raya Pontianak, Desa Sebente, Kec.Teriak,Kode Pos 79212
Email : pkm.teriak@gmail.com

LEMBAR KONTROL KEBERSIHAN

023
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Penanggung Jawab Toilet

MARTINA
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Teriak, 01 Juni 2023

Koordinator Monitoring Kebersihan

ALDRIO YUHADA
Nip.19770811 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TERIAK
Jalan Raya Pontianak, Desa Sebente, Kec.Teriak,Kode Pos 79212
Email : pkm.teriak@gmail.com

LEMBAR KONTROL KEBERSIHAN

AREA ( LOKASI) : TOILET
BULAN : JULI 2023
TANGGAL
No JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Membersihkan kloset dengan cairan pembersih/disinfektan
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/disinfektan
3 Membersihkan wastafel
4 Mengecek sabun cuci tangan dan antiseftik alkohol
5 Membersihkan bak air dan mengisi air penuh
6 Mengosongkan tempat sampah
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF SUPERVISI

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Toilet
 STEFANUS RINTO BS,A.Md.Gz MARTINA
Nip.19840121 200604 1 004

Keterangan
1.Bersih
2.Tidak Bersih
GGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Teriak, 01 Juli 2023

Koordinator Monitoring Kebersihan
 ALDRIO YUHADA
Nip.19770811 200604 1 002
 PEME
DINAS KE

Jalan Ray

AREA ( LOKASI) : TOILET

BULAN : AGUSTUS 2023

No JENIS KEGIATAN
1 2 3 4
1 Membersihkan kloset dengan cairan pembersih/disinfektan
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/disinfektan
3 Membersihkan wastafel
4 Mengecek sabun cuci tangan dan antiseftik alkohol
5 Membersihkan bak air dan mengisi air penuh
6 Mengosongkan tempat sampah
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF SUPERVISI

Mengetahui
Kepala Puskesmas

STEFANUS RINTO BS,A.Md.Gz

Nip.19840121 200604 1 004

Keterangan
1.Bersih
2.Tidak Bersih
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TERIAK
Jalan Raya Pontianak, Desa Sebente, Kec.Teriak,Kode Pos 79212
Email : pkm.teriak@gmail.com

LEMBAR KONTROL KEBERSIHAN

US 2023
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Penanggung Jawab Toilet

MARTINA
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Teriak, 01 Agustus 2023

Koordinator Monitoring Kebersihan

ALDRIO YUHADA
Nip.19770811 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TERIAK
Jalan Raya Pontianak, Desa Sebente, Kec.Teriak,Kode Pos 79212
Email : pkm.teriak@gmail.com

LEMBAR KONTROL KEBERSIHAN

AREA ( LOKASI) : TOILET
BULAN : Sep-23
TANGGAL
No JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membersihkan kloset dengan cairan pembersih/disinfektan
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/disinfektan
3 Membersihkan wastafel
4 Mengecek sabun cuci tangan dan antiseftik alkohol
5 Membersihkan bak air dan mengisi air penuh
6 Mengosongkan tempat sampah
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF SUPERVISI

Mengetahui Teriak, 01 September 2023

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Toilet Koordinator Monitoring Kebersihan

STEFANUS RINTO BS,A.Md.Gz MARTINA ALDRIO YUHADA

Nip.19840121 200604 1 004 Nip.19770811 200604 1 002

Keterangan
1.Bersih
2.Tidak Bersih
 PE
DINAS

Jalan

AREA ( LOKASI) : TOILET

BULAN : OKTOBETR 2023

No JENIS KEGIATAN
1 2 3 4
1 Membersihkan kloset dengan cairan pembersih/disinfektan
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/disinfektan
3 Membersihkan wastafel
4 Mengecek sabun cuci tangan dan antiseftik alkohol
5 Membersihkan bak air dan mengisi air penuh
6 Mengosongkan tempat sampah
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF SUPERVISI

Mengetahui
Kepala Puskesmas

STEFANUS RINTO BS,A.Md.Gz

Nip.19840121 200604 1 004

Keterangan
1.Bersih
2.Tidak Bersih
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TERIAK
Jalan Raya Pontianak, Desa Sebente, Kec.Teriak,Kode Pos 79212
Email : pkm.teriak@gmail.com

LEMBAR KONTROL KEBERSIHAN

ETR 2023
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Penanggung Jawab Toilet

MARTINA
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Teriak, 02 Oktober 2023

Koordinator Monitoring Kebersihan

ALDRIO YUHADA
Nip.19770811 200604 1 002
 PEM
DINAS K

Jalan Ra

AREA ( LOKASI) : TOILET

BULAN : Nov-23

No JENIS KEGIATAN
1 2 3 4
1 Membersihkan kloset dengan cairan pembersih/disinfektan
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/disinfektan
3 Membersihkan wastafel
4 Mengecek sabun cuci tangan dan antiseftik alkohol
5 Membersihkan bak air dan mengisi air penuh
6 Mengosongkan tempat sampah
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF SUPERVISI

Mengetahui
Kepala Puskesmas

STEFANUS RINTO BS,A.Md.Gz

Nip.19840121 200604 1 004

Keterangan
1.Bersih
2.Tidak Bersih
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TERIAK
Jalan Raya Pontianak, Desa Sebente, Kec.Teriak,Kode Pos 79212
Email : pkm.teriak@gmail.com

LEMBAR KONTROL KEBERSIHAN

TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Penanggung Jawab Toilet

MARTINA
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Teriak, 01 November 2023

Koordinator Monitoring Kebersihan

ALDRIO YUHADA
Nip.19770811 200604 1 002
 PE
DINAS

Jalan

AREA ( LOKASI) : TOILET

BULAN : DESEMBER 2023

No JENIS KEGIATAN
1 2 3 4
1 Membersihkan kloset dengan cairan pembersih/disinfektan
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih/disinfektan
3 Membersihkan wastafel
4 Mengecek sabun cuci tangan dan antiseftik alkohol
5 Membersihkan bak air dan mengisi air penuh
6 Mengosongkan tempat sampah
PARAF PETUGAS KEBERSIHAN
PARAF SUPERVISI

Mengetahui
Kepala Puskesmas

STEFANUS RINTO BS,A.Md.Gz

Nip.19840121 200604 1 004

Keterangan
1.Bersih
2.Tidak Bersih
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TERIAK
Jalan Raya Pontianak, Desa Sebente, Kec.Teriak,Kode Pos 79212
Email : pkm.teriak@gmail.com

LEMBAR KONTROL KEBERSIHAN

BER 2023
TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Penanggung Jawab Toilet

MARTINA
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Teriak, 01 Desember 2023

Koordinator Monitoring Kebersihan

ALDRIO YUHADA
Nip.19770811 200604 1 002