PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL ANGUS
JL Raya Tanjung Pasir Km 2,5 kec. Teluk Naga Tangerang Banten

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANG TOILET

PUSKESMAS TEGAL ANGUS

TOILET :
BULAN : Januari
TAHUN : 2018
KOMPENEN YANG TANGGAL
NO DIBERSIHKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KET
I SARANA TANDA TANGAN / PARAF
1. LANGIT LANGIT
2. DINDING
3. VENTILASI
4. LANTAI
5. CLOSET
6. WASTAFEL
7. SALURAN AIR
II PRASARANA ADA / TIDAK
1. SABUN CUCI
2. TISU
3. TEMPAT SAMPAH
4. PEWANGI RUANGAN
5. SIKAT PEMBERSIH
6. PEL
7. PLASTIK SAMPAH

Mengetahui, Tangerang , Januari 2018

Kepala Puskesmas Kelapa Dua Penanggung Jawab Kebersihan

Dr. Allan Sartana Abdul Pakar, SKM

NIP : 19701007 200112 1 002 NIP : 19690705 199102 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL ANGUS
JL Raya Tanjung Pasir Km 2,5 kec. Teluk Naga Tangerang Banten

CHEK LIST KEBERSIHAN HALAMAN KANTOR

PUSKESMAS TEGAL ANGUS

TOILET :
BULAN : Januari
TAHUN : 2018
KOMPENEN YANG TANGGAL
NO DIBERSIHKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KET
I SARANA TANDA TANGAN / PARAF
1. Halaman Depan
2. Halaman samping kanan
3. Halaman samping kiri
4. Halaman Belakang
II PRASARANA ADA / TIDAK
1. Sapu Lidi
2. Alat Pemotong Rumput
3. TEMPAT SAMPAH
4. Serokan sampah
5. Plastik Sampah

Mengetahui, Tangerang , Januari 2018

Kepala Puskesmas Tegal Angus Penanggung Jawab Kebersihan

Dr. Allan Sartana Abdul Pakar, SKM

NIP : 19701007 200112 1 002 NIP : 19690705 199102 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL ANGUS
JL Raya Tanjung Pasir Km 2,5 kec. Teluk Naga Tangerang Banten

CHEK LIST KEBERSIHAN RUANG KANTOR

PUSKESMAS TEGAL ANGUS

Ruangan :
BULAN : Januari
TAHUN : 2018
KOMPENEN YANG TANGGAL
NO DIBERSIHKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KET
I SARANA TANDA TANGAN / PARAF
1. LANGIT LANGIT
2. DINDING
3. VENTILASI
4. LANTAI
5. KACA
6. MEJA KERJA
7. LEMARI
8. WASTAFEL
II PRASARANA ADA / TIDAK
1. SAPU
2. LAP PEL
3. TEMPAT SAMPAH
MEDIS/NON MEDIS

KET : Paraf : Sudah Bersih

A : Ada
T : Tidak Ada

Mengetahui, Tangerang , Januari 2018

Kepala Puskesmas Kelapa Dua Penanggung Jawab Kebersihan
 Dr. Allan Sartana Abdul Pakar, SKM
NIP : 19701007 200112 1 002 NIP : 19690705 199102 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN
DINAS KESEHAT
PUSKESMAS TEGAL A
JL Raya Tanjung Pasir Km 2,5 kec. Teluk N

CHEK LIST PEMENTAUAN A

PUSKESMAS TEGAL A

BULAN : Januari
TAHUN : 2018

NO KOMPENEN YANG DIBERSIHKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KONDISI FISIK
OLI MESIN
AIR RADIATOR
AIR ACCU
KONDISI BBM
KONDISI MESIN
KONDISI BAN DAN REM
TEMPAT SAMPAH
KLAKSON / SIRINE MULTI LENGKAP
DENGAN MIC
APD 9 Masker, sarung tangan dan
celemek
TABUNG OKSIGEN
PARTUS SET
OBAT2AN ( Infus Set , Abocath, Spuit
3cc, Adrenalin Inj.dll )
Apar

KET : v :Kondisi baik

x : kurang Baik

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kelapa Dua

Dr. Allan Sartana

NIP : 19701007 200112 1 002
NTAHAN KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL ANGUS
g Pasir Km 2,5 kec. Teluk Naga Tangerang Banten

LIST PEMENTAUAN AMBULANCE

PUSKESMAS TEGAL ANGUS

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TANDA TANGAN / PARAF

Tangerang , Januari 2018

Penanggung Jawab Kebersihan

Abdul Pakar, SKM

NIP : 19690705 199102 1 001
KET