Matrix Ceklist Monitoring PJ UKP

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDAENG
Jl. Joyoboyo No. 40 Medaeng - Waru - Sidoarjo 61256
Telp. (031) 8530043,8552098
Email : puskesmas.medaeng@gmail.com
JADWAL PEMANTAUAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

TAHUN 2017
BULAN
NO JENIS SARANA INDIKATOR PEMANTAUAN
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI
1 Kebersihan Lingkungan Keadaan Sampah
Genangan air di halaman
2 Saluran Pembuangan Air Genangan air di SPAL
Limbah Bau SPAL
Kebersihan SPAL
Keadaan fisik SPAL
3 Instalasi Pengolahan Air Keadaan reaktor
Limbah Pompa
Flow meter
Panel
4 Tempat pembuangan Tutup TPS
sampah sementara (TPS) Volume
Kedap air
5 Kebersihan kamar mandi / Kebersihan bak mandi / jamban
jamban Lantai
ketersediaan air
6 Tempat pembuangan Tutup TPS
sampah sementara Bahan Volume
beracun dan berbahaya Kedap air
(TPS B3)
7 Kebersihan ruang kerja Pencahayaan
Tempat sampah
kebersihan peralatan
8 Bak Sampah Terbuka / tertutup
Tempat sampah medis / non medis
9 Musholla Lantai
Peralatan Sholat
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Medaeng
dr. Mukarini
NIP.
N
AGST SEPT OKT NOP DES

Sidoarjo, 5 Januari 2017
Penanggung jawab Kesling
M. Rozaqul Yaqin
NIP. 198109202010011012
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jln. Dahlia Nomor 13 Desa karangrejo Telp. 0333-328810
TULUNGAGUNG
CHECKLIST MONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

TAHUN 2017
Bulan : Januari
NO HARI / TANGGAL Unit/Program INDIKATOR MONITORING
1 Selasa, 3 Januari 2017 Laboratorium 1.Tata nilai

2. Ketersediaan SDM
3. jadwal pelayanan
4. Akses
5 Kepatuhan terthadap SOP pemakaian APD
6. Kepatuhan Terhadap SOP Cuci tangan
7. Kepatuhan pada sop pemakaian handcoon
8. Sarana dan Prasarana Laboraturium
2 Selasa, 3 Januari 2017 Ruang Farmasi 1. Tata Nilai

2. Ketersediaan SDM
3.jadwal Pelayanan
4. waktu Pelayanan
5. Akses pelayanan
6. . Kepatuhan Terhadap SOP Cuci tangan
7 Kepatuhan terhadap SOP peresepan obat
8. Sarana dan prasarana farmasi
Mengetahui,
Kepala Puskesmas karangrejo
Hari Uminarti, S Kep, Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN Tulungagung

DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG

TAHUN 2017
Bulan : Februari
NO HARI / TANGGAL Unit/ PROGRAM INDIKATOR MONITORING
1 Selasa, 7 Maret 2017

Balai Pengobatan 1. Tata Nilai
2. Ketersediaan tenaga Dokter
3. jadwal pelayanan
4. Kepatuhan Terhadap SOP cuci tanagan
5. Sarana dan prasarana balai pengobatan
2 Selasa, 7 maret 2017 Balai pengobatan Gigi 1. Tata Nilai
2 Ketersediaan tenaga Dokter
3. jadwal pelayanan
5. Kepatuhan SOP Pemakaian Handscoon
6 kepatuhan SOP Pencabutan Gigi
7. Kepatuhan pemakaian APD
8. Sarana dan prasarna BP Gigi

Mengetahui,

NIP. 19661207 198901 2 001
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG

TAHUN 2017
Bulan : Maret
NO HARI / TANGGAL UNIT/PROGRAM INDIKATOR MONITORING
1
Pelayanan Rawat Inap Tata nilai
Ketersediaan SDM
Jadwal Rawat Inap
Akses
Kepatuhan terhadap SOP pemakaian APD
Kepatuhan terhadap SOP cuci tangan
Kepatuhan pemakaian handscoen
2 Pelayanan UGD Tata Nilai

Ketersediaan SDM
Jadwal pelayanan
Akses
Kepatuhan terhadap SOP pemakaian handscoen
Mengetahui,

NIP. 19661207 198901 2 001
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG

TAHUN 2017
Bulan : April
1
Pelayanan gizi Tata nilai
Ketersediaan SDM
Jadwal Pelayanan
Akses
2 Pelayanan KIA KB Tata nilai
Ketersediaan SDM
Jadwal pelayanan
Akses
\epatuhan terhadap SOP cuci tangan
Kepatuhan terhadap pemakaian handscoen
Mengetahui,

NIP. 19661207 198901 2 001
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG

TAHUN 2017
Bulan : Mei
1
Pelayanan persalinan Tata nilai
Ketersediaan SDM
Akses
2 Pelayanan Loket Tata nilai

Ketersediaan SDM
Jadwal pelayanan
Akses
Mengetahui,

NIP. 19661207 198901 2 001
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG

TAHUN 2017
Bulan : Juni
5
6
Mengetahui,

NIP. 19661207 198901 2 001
H KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
KESMAS KARANGREJO
r 13 Desa karangrejo Telp. 0333-328810
TULUNGAGUNG
ONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

TAHUN 2017
HASIL
Karangrejo, 2017
Penanggung Jawab UKP
dr. Achmad Ardianto

NIP 197104292002121003
TAH KABUPATEN Tulungagung

DINAS KESEHATAN
KESMAS KARANGREJO
TULUNGAGUNG

TAHUN 2017
HASIL
Karangrejo, 2017
Penanggung jawab UKP
dr. Achmad Ardianto

NIP. 197104292002121003
DINAS KESEHATAN
KESMAS KARANGREJO
TULUNGAGUNG

TAHUN 2017
HASIL
Belum semua tata nilai dilaksanakan petugas.
Sudah sesuai standart

Sesuai
Alur pelayanan rawat inap sudah dibuat.
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Tulunagung, 2017
dr. Achmad Ardianto

NIP. 197104292002121003
DINAS KESEHATAN
KESMAS KARANGREJO
TULUNGAGUNG

TAHUN 2017
HASIL
Karangrejo 2017
Penanggung Jawab UKP
dr. Achmad Ardianto

NIP. 197104292002121003
DINAS KESEHATAN
KESMAS KARANGREJO
TULUNGAGUNG

TAHUN 2017
HASIL
Karangrejo 2017
dr. Achmad Ardianto

NIP. 197104292002121003
DINAS KESEHATAN
KESMAS KARANGREJO
TULUNGAGUNG

TAHUN 2017
HASIL
Karangrejo, 2017
NAMA PJ
NIP.
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG

TAHUN 2017
Bulan : Oktober
1 Rabu, 18 Oktober 2017 Pelayanan Loket Tata nilai
Ketersediaan SDM
Jadwal pelayanan
Akses
Mengetahui,

NIP. 19661207 198901 2 001
DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG

TAHUN 2017
Bulan : November
1 Selasa, 14 November 2017 Pelayanan Rawat Inap Tata nilai
Ketersediaan SDM
Jadwal Rawat Inap
Akses
Mengetahui,

NIP. 19661207 198901 2 001

DINAS KESEHATAN
TULUNGAGUNG

TAHUN 2017
Bulan : Desember
1 Rabu, 13 Desember 2017 Balai Pengobatan 1. Tata Nilai
2. Ketersediaan tenaga Dokter
3. jadwal pelayanan

5. Sarana dan prasarana balai pengobatan
Mengetahui,

NIP. 19661207 198901 2 001
AGUNG
NGREJO
333-328810
WAB UKP
HASIL
Belum sepenuhnya dilaksanakan.
Kekurangan tenaga pendaftaran loket.
Sudah sesuai jadwal pelayanan.
Pasien sering keliru daftar di apotek.
Tulunagung, 18 Oktober 2017

dr. Achmad Ardianto

NIP. 197104292002121003
AGUNG
NGREJO
333-328810
WAB UKP
HASIL
Belum semua tata nilai dilaksanakan petugas.
Sudah sesuai standart
Sesuai
Alur pelayanan rawat inap sudah dibuat.
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Tulunagung, 14 November 2017

dr. Achmad Ardianto

NIP. 197104292002121003
AGUNG
NGREJO
333-328810
WAB UKP
HASIL
Belum sepenuhnya dilaksanakan
Ada
Sesuai jadwal pelayanan
Belum sepenuhnya sesuai SOP.

Sarpras masih kurang.
Tulunagung, 13 Desenber 2017

dr. Achmad Ardianto

NIP. 197104292002121003

Matrix Ceklist Monitoring PJ UKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Matrix Ceklist Monitoring PJ UKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

JADWAL PEMANTAUAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

AGST SEPT OKT NOP DES

CHECKLIST MONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

NO HARI / TANGGAL Unit/Program INDIKATOR MONITORING

1 Selasa, 3 Januari 2017 Laboratorium 1.Tata nilai

5 Kepatuhan terthadap SOP pemakaian APD

6. Kepatuhan Terhadap SOP Cuci tangan

7. Kepatuhan pada sop pemakaian handcoon

8. Sarana dan Prasarana Laboraturium

2 Selasa, 3 Januari 2017 Ruang Farmasi 1. Tata Nilai

Hari Uminarti, S Kep, Ners

PEMERINTAH KABUPATEN Tulungagung

CHECKLIST MONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

1 Selasa, 7 Maret 2017

2. Ketersediaan tenaga Dokter

4. Kepatuhan Terhadap SOP cuci tanagan

5. Sarana dan prasarana balai pengobatan

2 Selasa, 7 maret 2017 Balai pengobatan Gigi 1. Tata Nilai

2 Ketersediaan tenaga Dokter

4. Kepatuhan Terhadap SOP cuci tanagan

5. Kepatuhan SOP Pemakaian Handscoon

6 kepatuhan SOP Pencabutan Gigi

7. Kepatuhan pemakaian APD

8. Sarana dan prasarna BP Gigi

Hari Uminarti, S Kep, Ners

CHECKLIST MONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

NO HARI / TANGGAL UNIT/PROGRAM INDIKATOR MONITORING

2 Pelayanan UGD Tata Nilai

Hari Uminarti, S Kep, Ners

CHECKLIST MONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

NO HARI / TANGGAL UNIT/PROGRAM INDIKATOR MONITORING

2 Pelayanan KIA KB Tata nilai

Hari Uminarti, S Kep, Ners

CHECKLIST MONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

NO HARI / TANGGAL UNIT/PROGRAM INDIKATOR MONITORING

2 Pelayanan Loket Tata nilai

Hari Uminarti, S Kep, Ners

CHECKLIST MONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

NO HARI / TANGGAL UNIT/PROGRAM INDIKATOR MONITORING

Hari Uminarti, S Kep, Ners

ONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

dr. Achmad Ardianto

TAH KABUPATEN Tulungagung

ONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

dr. Achmad Ardianto

ONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

Belum semua tata nilai dilaksanakan petugas.

Sudah sesuai standart

dr. Achmad Ardianto

ONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

dr. Achmad Ardianto

ONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

dr. Achmad Ardianto

ONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

CHECKLIST MONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

Hari Uminarti, S Kep, Ners

CHECKLIST MONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

Hari Uminarti, S Kep, Ners

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

CHECKLIST MONITORING PENANGGUNG JAWAB UKP

4. Kepatuhan Terhadap SOP cuci tanagan