MONITORING

Pendaftaran

No. Tgl. No. Nama L/ P Tgl. Alamat Identifikasi Penyampaian Pendaftaran Menulis Identifikasi Ttd
RM lahir pasien informasi sesuai RM Hambatan/ Petugas
prosedur prosedur lengkap Kebutuhan

Pelayanan BP, KIA, USILA, MTBS, PONED, DTP

No. Tgl. No. Nama L/ P Tgl. Alamat Identifikasi Anamnesa Pemeriksaan Diagnosa Rencana Ttd
RM lahir pasien sesuai fisik sesuai sesuai penatalaksanaan Petugas
Prosedur prosedur prosedur prosedur sesuai prosedur

Obat

No. Tgl. No. Nama L/ P Tgl. Alamat Identifikasi Melakukan Menyiapkan Menyerahkan Memberikan Ttd
RM lahir pasien skrining obat sesuai obat sesuai PIO sesuai Petugas
prosedur resep prosedur prosedur prosedur
Laboratorium

N Tg N Na Tgl. Kelengka Identifik Persiap Persiap Seru Mengguna Pemeriks Mencat Identifika Form Ttd
o. l. o. ma lah pan form asi an an m kan APD aan lab at hasil si pasien hasil Petug
R ir perminta pasien pasien reagen kontr sesuai di form saat lab as
M an lab. ol prosedur hasil penyerah lengk
an hasil ap