PEMERINT

D
PUSKESMA
Alamat : Jl. Raya Jatinangor n
e mail.

INDIKATOR MUTU DAN

PUSKESM

No Jenis Pelayanan Jenis

1. Pelayanan Gawat Darurat Input

Proses

Output

Outcome

2. Pelayanan Rawat Jalan Input

 Proses

Output

Outcome

3. Pelayanan Rawat Inap Input

Proses
 Output

Outcome

4. Pelayanan Persalinan Input

Proses

Output

Outcome

5. Pelayanan Laboratorium sederhana Input

Proses
 Output

Outcome

6. Pelayanan Farmasi/obat Input

Proses

Output

Outcome

7. Pelayanan Gizi Input

Outcome

8. Pelayanan Rekam medis Input

 Proses

Output

9. Pengelolaan limbah Input

Proses

10. Administrasi dan Manajemen Input

Proses
11. Pelayanan mobil puskesmas Keliling Input
(ambulance)

Proses

Output

Outcome

12. Pelayanan Laundry Input

Proses

13. Pelayanan Pemeliharaan sarana Input

dan prasarana puskesmas
Proses

Output

Outcome

14. Pencegahan pengendalian infeksi Input

dalam pelayanan
Proses

15. Pelayanan Promosi Kesehatan Input

Proses

Outcome

16. Pelayanan Kesehatan Lingkungan Input

Proses
Output

Outcome
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
e mail. Jatinangorjuara@gmail.com

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UNIT KESEHATAN PERSEORANGAN

PUSKESMAS RAWAT INAP JATINANGOR

Indikator Standar

Uraian
1. Kemampuan menangani life saving 100%

2. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat 100%

(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih berlaku

3. Ketersediaan alat kesehatan sesuai standar Sesuai Permenkes 75 tahun 2014

1. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam

2. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat ≤ 5 menit setelah pasien datang

Pasien pulang setelah ditangani/dirujuk 100%

Kepuasan Pelanggan ≥ 80%

1. Pemberi pelayanan di poli Umum 100% dokter

2. Pemberi pelayanan di poli gigi 100% dokter gigi

3. Pemberi pelayanan di KIA 100% bidan minimal D3

4. Ketersediaan alat kesehatan sesuai standar Sesuai Permenkes 75 tahun 2014

1. Jam buka pelayanan Sesuai dengan ketentuan yang

berlaku

2. Proses pendaftaran pasien sesuai prosedur 100%

3. Kepatuhan Hand Hygiene 100%

4. Waktu tunggu rawat Jalan ≤ 60 menit

1. Peresepan obat sesuai formularium Nasional 100%

2. Pencatatan dan pelaporan pelayanan Rawat Jalan di Puskesmas 100%

Kepuasan Pasien ≥ 80%

1. Pemberi pelayanan 100% dokter, tenaga perawat dan

bidan yang kompeten min D3

2. Ketersediaan alat kesehatan sesuai standar Sesuai Permenkes 75 tahun 2014

3. Tempat tidur dengan pengaman 100%

4. Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan 100%

1. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100%

2. Jam visite dokter 08.00 s.d 14.00

3. Kepatuhan hand Hygiene 100%

4. Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

1. Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh 100%

2. Kematian pasien ≥ 48 jam ≤ 1%

Kepuasan Pasien ≥ 70%

1. Pemberi pelayanan persalinan normal Dokter Umum/Bidan

2. Adanya tim PONED Tim PONED terlatih

3. Ketersediaan alat kesehatan ruangan dan perlengkapan sesuai Sesuai Permenkes 75 tahun 2014
standar
1. Pelayanan kontrasepsi oleh dokter umum atau bidan terlatih 100%

2. Kepatuhan Hand Hygiene 100%

Kematian ibu karena persalinan 0%

Kepuasan Pasien ≥ 80%

Tenaga Analis Min D3 Analis Kesehatan terlatih

Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan serta ruangan Sesuai Permenkes 75 tahun 2014

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 120 menit dan atau sesuai
ketentuan jenis spesimen
Tidak adanya kejadian tertukar spesimen 100%

Tidak adanya kesalahan pemberiaan hasil pemeriksaaan 100%

laboratorium

Kepuasan Pelanggan ≥ 70%

1. Pemberi pelayanan Farmasi sesuai standar

2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi dan ruang pelayanan sesuai standar

3. Ketesediaan formularium tersedia dan update paling lama 3

tahun

1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit

2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit

Tidak adanya kejadian salah pemberian obat 100%

Kepuasan Pelanggan ≥ 80%

1. Pemberi/ petugas pelayanan gizi Petugas gizi sesuai kompetensi

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan gizi Tersedia dan update paling lama 3
tahun

Kepuasan Pelanggan ≥ 80%

1. Pemberi pelayanan rekam medis 100% tenaga terlatih

2. Sarana dan prasarana, ruangan Sesuai Permenkes 75 tahun 2014

Waktu penyediaan dokumen rekam medik ≤ 15 menit

1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai 100%

pelayanan

2. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi 100%

yang jelas

1. Adanya penanggung jawab pengelola limbah puskesmas Ada

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah Sesuai peraturan perundangan

puskesmas padat, cair

1. Pengelolaan limbah cair Sesuai dengan Permenkes 75 tahun

2014

2. Pengelolaan limbah padat Sesuai dengan Permenkes 75 tahun

2014

1. Adanya peraturan karyawan puskesmas 100%

2. Adanya kelengkapan dokumen dan daftar urutan kepangkatan 100%
karyawan
3. Adanya tenaga pengelola keuangan 100%

4. Tindak lanjut Penyelesaian hasil pertemuan 80%

1. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 80%

2. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan ≥ 90%

3. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100%

4. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100%

24 jam

1. Ketersediaan pelayanan mobil puskesmas keliling Sopir ambulance terlatih

2. Penyedia Pelayanan mobil Puskesmas Keliling ≤ 30 menit
1. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance ≤ 30 menit
2. Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat yang 100%
membutuhkan
Tidak terjadinya kecelakaan ambulance ≥ 80%
Kepuasan Pelanggan
Tersedia
1. Adanya penanggung jawab Laundry Tersedia
2. Ketersediaan fasilitas laundry dan linen 100%
Ketepatan waktu penyediaan linen
tersedia

Adanya penanggung jawab pemelihara, standar pemeliharaan dan sesuai kondisi

anggaran
Pemeliharaan sesuai dengan kondisi yang ditetapkan oleh pimpinan 80%
BLUD
Peralatan kesehatan yang dikalibrasi 80%
Bangunan/ruang yang terpelihara ≥ 80%
Kepuasan Pelanggan
100%

Tersedianya Alat pelindung diri 100%

Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri saat bertugas
Petugas promkes sesuai dengan
kompetensi
1. Pemberi/ petugas pelayanan Promosi Kesehatan Tersedia
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan promosi 100%
kesehatan dan media promosi di puskesmas
1. Penyuluhan dalam gedung 4x@60 menit perbulan 100%
2. Penyuluhan di luar gedung 12x @ 120 menit per tahun per 100%
RW/posyandu
3. Pemberian konsultasi ≥ 80%
Kepuasan Pelanggan
Tersedianya tenaga sanitarian
terlatih sesuai kompetensi
1. Petugas Pelayanan kesehatan lingkungan Tersedia
2. Ketersediaan ruang, fasilitas dan peralatan pelayanan kesehatan sesuai standar
lingkungan
1. Pengawasan sarana sanitasi dasar dan fasilitas lingkungan sesuai standar
2. Pengawasan makanan dan minuman di lingkungan puskesmas sesuai standar
( dapur dan kantin puskesmas)
3. Inspeksi sanitasi sarana air minum puskesmas, sampah dan sesuai standar
limbah
4. Pengawasan binatang pengganggu di lingkungan puskesmas

6. Memberikan konsultasi sanitasi ≥ 80%

1. Puskesmas yang memenuhi syarat kesehatan (laik sehat) 100%
2. Puskesmas bersih tanpa sampah ≥ 80%
Kepuasan Pelanggan
DANG

NGOR
5363 Telp. (022) 7796143
m

PERSEORANGAN
OR

Frekuensi Sumber Data Numerator Penanggung jawab

pengumpul data

1 bulan sekali Daftar Inventaris alat Jumlah alat yang dimiliki di UGD Kordinator UGD
di UGD dalam rangka penyelamatan jiwa

3 bln sekali Kepegawaian Jumlah tenaga yang bersertifikat Kordinator UGD

ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang
berlaku

1 bulan sekali Daftar Inventaris alat Jenis dan jumlah fasilitas dan Kordinator UGD
di UGD peralatan alat kesehatan yang dimiliki
Puskesmas

1 bulan sekali Laporan Bulanan Jumlah hari buka UGD dalam sebulan Kordinator UGD

1 bulan sekali Sampel Jumlah kumulatif waktu yang Kordinator UGD

diperlukan sejak kedatangan semua
pasien yang disampling secara acak
sampai dilayani dokter

1 bulan sekali Laporan Bulanan Jumlah pasien yang pulang setelah Kordinator UGD
ditangani/dirujuk
1 bulan sekali Survey Jumlah rata-rata penilaian kepuasan Kordinator UGD
pasien Gawat Darurat yang di survey

1 bulan sekali Register rawat jalan Jumlah hari buka poli umum yang Kordinator Poli Umum
dilayani dokter umum dalam 1 bulan

1 bulan sekali Register rawat jalan Jumlah hari buka poli gigi yang Kordinator poli gigi
poli gigi dilayani dokter gigi dalam 1 bulan
1 bulan sekali Register KIA
1 bulan sekali Daftar Inventaris alat
di Rawat Jalan
1 bulan sekali Register Rawat jalan
1 bulan sekali Register Pendaftaran
1 bulan sekali Survey petugas Rawat Jumlah petugas rawat jalan yang
Jalan
1 bulan sekali Survey petugas Rawat Jumlah kumulatif waktu tunggu
Jalan
1 bulan sekali Resep Obat
1 bulan sekali Register Rawat Jalan
1 bulan sekali Survei
6 Bulan sekali Kepegawaian
1 bulan sekali Daftar Inventaris
Rawat Inap
6 Bulan sekali Laporan Aset ruang
Rawat Inap
6 Bulan sekali Laporan Aset ruang
Rawat Inap
1 bulan sekali Rekam Medis
3 bulan sekali Survey
Jumlah kumulatif hari buka klinik KIA Kordinator KIA
yang dilayani oleh Dokter/ Bidan
terlattih dalam waktu 1 bulan
Jenis dan jumlah fasilitas dan Kordinator Poli
peralatan alat kesehatan yang dimiliki Umum/Gigi/KIA
Puskesmas
Jumlah Hari pelayanan rawat jalan Kordinator Poli
yang buka sesuai ketentuan dalam 1 Umum/Gigi/KIA
bulan
Jumlah pendaftaran pasien Kordinator pendaftaran
baru/lama yang diproses sesuai
denganstandar dalam 1 bulan
Kordinator Poli
mematuhi ketentuan cuci tangan Umum/Gigi/KIA
Kordinator Poli
pasien rawat jalan yang disurvey Umum/Gigi/KIA
Jumlah resep yang dimbil sebagai Petugas Obat
sampel yang ssuai dengan
formularium dalam 1 bulan
Ketepatan dan Kelengkapan Kordinator Poli
pencatatan pasien Rawat Jalan Umum/Gigi/KIA
Jumlah kumulatif rerata penilaian Kordinator Poli
kepuasan pasien rawat jalan yang di Umum/Gigi/KIA
survey
Jumlah tenaga dokter, perawat/Bidan Kordinator rawat Inap
yang memberi pelayanan di ruang
rawat inap yang sesuai ketentuan
Ketersediaan Alkes sesuai pemenkes Kordinator rawat Inap
75
Jumlah tempat tidur di Ruang Rawat Kordinator rawat Inap
Inap yang mempunyai pengaman
Jumlah Kamar Mandi di Ruang Rawat Kordinator rawat Inap
Inap yang mempunyai pengaman
Jumlah pasien dalam 1 bulan yang Kordinator rawat Inap
mempunyai Dokter sebagai
penanggung jawab
Jumlah visite Dokter antara jam 08.00 Kordinator rawat Inap
sampai dengan jam 14.00 yang di
survey
1 bulan sekali survey petugas rawat Jumlah petugas rawat inap yang Kordinator rawat Inap
inap mematuhi ketentuan cuci tangan

1 bulan sekali Rekam medis, Laporan Jumlah pasien dirawat dalam bulan Kordinator rawat Inap
keselamatan pasien tersebut dikurangi jumlah pasien
yang jatuh

1 bulan sekali Rekam medis Jumlah pasien pulang sebelum Kordinator rawat Inap
dinyatkan sembuh atau di rujuk
dalam 1 bulan

1 bulan sekali Rekam medis Jumlah kejadian kematian pasien Kordinator rawat Inap
rawat Inap ≥ 48 jam dalam 1 bulan

1 bulan sekali Survey Jumlah kumulatif hasil penilaian Kordinator rawat Inap
kepuasan dari pasien yang di survey

1 bulan sekali Tata Usaha Tersedianya pemberi pelayanan Kordinator PONED

persalinan normal terlatih

1 bulan sekali Tata Usaha Tersedianya tim PONED terlatih Kordinator PONED
1 bulan sekali Daftar Inventaris ruang Jenis Kordinator PONED
PONED
1 bulan sekali Register KIA Jumlah pasien yang mendapatkan Kordinator KIA
pelayanan pemasanagan kontrasepsi
oleh dokter umum atau bidan terlatih

1 bulan sekali Survey Jumlah petugas penolong persalinan Kordinator PONED

yang mematuhi ketentuan cuci
tangan

1 bulan sekali Rekam medis Jumlah kematian pasien persalinan Kordinator PONED
karena perdarahan, pre eklamsi, dan
sepsis

1 bulan sekali Survey Jumlah Kumulatif hasil penilaian Bidan Kordinator

kepuasan dari pasien yang di survey

1 bulan sekali Tata Usaha Ketersediaan tenaga analis minD3 Petugas Lab Puskesmas
Analis Kesehatan terlatih

3 bulan sekali Daftar Inventaris Lab Jenis dan Jumlah fasilitas, mesin dan Petugas Lab Puskesmas
peralatan pelayanan Laboratorium
yang dimiliki Puskesmas

1 bulan sekali Survey Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil Petugas Lab Puskesmas
pelayanan laboratorium pasien yang
di survey dalam 1 bulan
1 bulan dan Rekam medis, Register Jumlah seluruh spesimen lab yang Petugas Lab Puskesmas
sentinel event Laboratorium diperiksa dikurangi jumlah spesimen
yang tertukar

1 bulan sekali Register Laboratorium Jumlah pasien yang diperiksa tanpa Petugas Lab Puskesmas
kesalahan administrasi dalam 1 bulan

1 bulan sekali Survey Jumlah Kumulatif hasil penilaian Petugas Lab Puskesmas
kepuasan dari pasien yang di survey

3 bulan sekali Kamar Obat Jumlah dan jenis tenaga yang ada di Petugas Obat
ruang/kamar obat sesuai standar
Puskesmas

3 bulan sekali Daftar Inventaris Jenis dan jumlah fasilitas dan Petugas Obat
Ruang Obat peralatan alat kesehatan yang dimiliki
Puskesmas

1 bulan sekali Survey Dokumen formularium Petugas Obat

1 bulan sekali Survey jumlah kumulatif waktu tunggu Petugas Obat

pelayanan obat jadi pasien yang di
survey dalam 1 bulan

1 bulan sekali Survey jumlah kumulatif waktu tunggu Petugas Obat

pelayanan obat racikan pasien yang
di survey dalam 1 bulan

1 bulan sekali Survey Jumlah seluruh pasien instalasi obat Petugas Obat
yang disurvey dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan
memberi obat

1 bulan sekali Survey Jumlah kumulatif hasil hasil penilaian Petugas Obat
kepuasan dari pasien yang di survey

3 bulan sekali Kepegawaian Jumlah dan jenis tenaga terlatih gizi Petugas Gizi
yang memberi pelayanan gizi

3 bulan sekali Daftar Inventaris Jenis dan jumlah fasilitas dan Petugas Gizi
program gizi peralatan alat kesehatan yang dimiliki
Puskesmas

1 bulan sekali Survey Jumlah kumulatif hasil hasil penilaian Petugas Gizi
kepuasan dari pasien yang di survey

3 bulan sekali Unit rekam medis Jumlah tenaga Rekam medis yang Petugas Rekam medis
Puskesmas terlatih
 3 bulan sekali Daftar Inventaris Jenis dan jumlah fasilitas pelayanan Petugas Rekam medis
Rekam Medis Rekam Medis yang dimiliki
Puskesmas

1 bulan sekali Hasil survey Jumlah kumulatif waktu penyediaan Petugas Rekam medis
pengamatandi R. rekam medik sampel rawat jalan yang
Pendaftran rawat jalan diamati
untuk pasien baru/ di
ruang Rekam medis
untuk pasien lama

1 bulan sekali Survey Jumlah rekam medis yang di survey Petugas Rekam medis
dalam 1 bulan yang diisi lengkap

1 bulan sekali Survey Jumlah pasien yang mendapat Petugas Rekam medis
tindakan medis yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan
medis dalam 1 bulan

3 bulan sekali Kepegawaian SK penetapan Penanggung Jawab Kepala Puskesmas

Pengelola limbah Puskesmas
3 bulan sekali Inventaris pengelolaan Jenis dan jumlah fasilitas dan Kepala Puskesmas
limbah Puskesmas peralatan pengelolaan limbah yang
dimiliki puskesmas

1 bulan sekali Observasi tiap Proses pengelolaan limbah cair Kepala Puskesmas
seminggu sekali sesuai dengan peraturan
perundangan

1 bulan sekali Observasi tiap Proses pengelolaan limbah padat Kepala Puskesmas
seminggu sekali sesuai dengan peraturan
perundangan

1 tahun TU Peraturan Karyawan Puskesmas Kepala Puskesmas

6 bulan sekali TU Daftar Urutan Kepangkatan TU

6 bulan sekali Kepegawaian SK penetapan Tenaga Pengelola Kepala Puskesmas

Keuangan Puskesmas
1 bulan Notulen Rapat Hasil pertemuan yang ditindaklanjuti Kepala Puskesmas
dalam 1 bulan
1 tahun TU Jumlah pegawai yang diusulkan tepat TU
waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam 1 tahun

3 bulan sekali TU Jumlah laporan keuangan yang TU

diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikut dalam 3 bulan
1 tahun TU Jumlah pegawai yang diusulkan TU
kenaikan gaji berkala tepat waktu
dalam 1 tahun

1 tahun TU Laporan akuntabilitas kinerja yang Kepala Puskesmas

lengkap dan dilakukan min 3 bulan
sekali dalam 1 tahun
 PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang ko
e mail. Jatinangorjuara@g

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UNIT KESE

PUSKESMAS RAWAT INAP JA
PELAYANAN GAWAT DAR

Jenis Pelayanan Jenis Indikator Standar

Uraian
Pelayanan Gawat Input 1. Kemampuan menangani life saving 100%
Darurat

2. Pemberi pelayanan 100%

kegawatdaruratan bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang
masih berlaku
3. Ketersediaan alat kesehatan Sesuai Permenkes 75 tahun
sesuai standar 2014

Proses 1. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam

2. Waktu tanggap pelayanan dokter ≤ 5 menit setelah pasien

di gawat darurat datang

Output Pasien pulang setelah 100%

ditangani/dirujuk
Outcome Kepuasan Pelanggan ≥ 80%

Mengetahui Kepala Pukesmas

Rawat Inap Jatinangor

drg. Amie Fitriah, M.H Kes

NIP 197211112006042017
 PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang ko
e mail. Jatinangorjuara@g

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UNIT KESE

PUSKESMAS RAWAT INAP JA
PELAYANAN RAWAT JA

Jenis Pelayanan Jenis Indikator Standar

Uraian
Pelayanan Rawat Input 1. Pemberi pelayanan di poli Umum 100% dokter
Jalan

2. Pemberi pelayanan di poli gigi 100% dokter gigi

3. Pemberi pelayanan di KIA 100% bidan minimal D3

4. Ketersediaan alat kesehatan Sesuai Permenkes 75 tahun

sesuai standar 2014

Proses 1. Jam buka pelayanan Sesuai dengan ketentuan

yang berlaku

2. Proses pendaftaran pasien sesuai 100%

prosedur

3. Kepatuhan Hand Hygiene 100%

4. Waktu tunggu rawat Jalan ≤ 60 menit

 Output 1. Peresepan obat sesuai 100%
formularium Nasional

2. Pencatatan dan pelaporan 100%

pelayanan Rawat Jalan di Puskesmas

Outcome Kepuasan Pasien ≥ 80%

Mengetahui Kepala Pukesmas

Rawat Inap Jatinangor

drg. Amie Fitriah, M.H Kes

NIP 197211112006042017
 PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang ko
e mail. Jatinangorjuara@g

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UNIT KESE

PUSKESMAS RAWAT INAP JA
PELAYANAN RAWAT IN

Jenis Pelayanan Jenis Indikator Standar

Uraian
Pelayanan Rawat Input 1. Pemberi pelayanan 100% dokter, tenaga perawat dan
Inap bidan yang kompeten min D3

2. Ketersediaan alat kesehatan sesuai Sesuai Permenkes 75 tahun 2014

standar
3. Tempat tidur dengan pengaman 100%

4. Kamar mandi dengan pengaman 100%

pegangan tangan

Proses 1. Dokter penanggung jawab pasien rawat 100%

inap
2. Jam visite dokter 08.00 s.d 14.00

3. Kepatuhan hand Hygiene 100%

4. Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%

Output 1. Kejadian pulang sebelum dinyatakan 100%

sembuh
2. Kematian pasien ≥ 48 jam ≤ 1%

Outcome Kepuasan Pasien ≥ 70%

Mengetahui Kepala Pukesmas

Rawat Inap Jatinangor

drg. Amie Fitriah, M.H Kes

NIP 197211112006042017
 PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang ko
e mail. Jatinangorjuara@g

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UNIT KESE

PUSKESMAS RAWAT INAP JA
PELAYANAN PERSALIN
Jenis Pelayanan Jenis Indikator Standar

Uraian
Pelayanan Persali Input 1. Pemberi pelayanan persalinan Dokter Umum/Bidan
normal

2. Adanya tim PONED Tim PONED terlatih

3. Ketersediaan alat kesehatan Sesuai Permenkes 75 tahun

ruangan dan perlengkapan sesuai 2014
standar

Proses 1. Pelayanan kontrasepsi oleh dokter 100%

umum atau bidan terlatih

2. Kepatuhan Hand Hygiene 100%

Output Kematian ibu karena persalinan 0%

Outcome Kepuasan Pasien ≥ 80%

Mengetahui Kepala Pukesmas

Rawat Inap Jatinangor

drg. Amie Fitriah, M.H Kes

NIP 197211112006042017
 PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang ko
e mail. Jatinangorjuara@g

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UNIT KESE

PUSKESMAS RAWAT INAP JA
PELAYANAN LABORATORIUM S

Jenis Pelayanan Jenis Indikator Standar

Uraian
Pelayanan Input Tenaga Analis Min D3 Analis Kesehatan
Laboratorium terlatih
sederhana
Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Sesuai Permenkes 75 tahun
serta ruangan 2014

Proses Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 120 menit dan atau sesuai
laboratorium ketentuan jenis spesimen

Tidak adanya kejadian tertukar 100%

spesimen

Output Tidak adanya kesalahan pemberiaan 100%

hasil pemeriksaaan laboratorium

Outcome Kepuasan Pelanggan ≥ 70%

Mengetahui Kepala Pukesmas

Rawat Inap Jatinangor

drg. Amie Fitriah, M.H Kes

NIP 197211112006042017

PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS RAWAT INAP JAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang ko
e mail. Jatinangorjuara@g

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UNIT KESE

PUSKESMAS RAWAT INAP JA
PELAYANAN FARMASI/O
Pelayanan Gizi Input 1. Pemberi/ petugas pelayanan gizi Petugas gizi sesuai kompetensi

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Tersedia dan update paling

pelayanan gizi lama 3 tahun
Outcome Kepuasan Pelanggan ≥ 80%

PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang ko
e mail. Jatinangorjuara@g

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UNIT KESE

PUSKESMAS RAWAT INAP JA
PELAYANAN PERSALIN
Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Farmasi sesuai standar
Farmasi/obat
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan sesuai standar
farmasi dan ruang pelayanan
3. Ketesediaan formularium tersedia dan update paling
lama 3 tahun
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit

2. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 60 menit

racikan
Output Tidak adanya kejadian salah pemberian 100%
obat

Outcome Kepuasan Pelanggan ≥ 80%

Output Tidak adanya kejadian salah pemberian 100%

obat

Outcome Kepuasan Pelanggan ≥ 80%

MERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
gor no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
ail. Jatinangorjuara@gmail.com

DAN KINERJA UNIT KESEHATAN PERSEORANGAN

KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
PELAYANAN GAWAT DARURAT

Frekuensi Sumber Data Numerator

1 bulan sekali Daftar Inventaris alat di Jumlah alat yang dimiliki di UGD dalam rangka
UGD penyelamatan jiwa

3 bln sekali Kepegawaian Jumlah Pemberi pelayanan kegawatdaruratan

bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang
masih berlaku

1 bulan sekali Daftar Inventaris alat di Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan alat
UGD kesehatan yang dimiliki Puskesmas

1 bulan sekali Laporan Bulanan Jumlah hari buka UGD dalam sebulan

1 bulan sekali Sampel Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak

kedatangan semua pasien yang disampling secara
acak sampai dilayani dokter.
1 bulan sekali Laporan Bulanan Jumlah pasien yang pulang setelah
ditangani/dirujuk
1 bulan sekali Survey Jumlah rata-rata penilaian kepuasan pasien Gawat
Darurat yang di survey

Ketua POKJA UKP

MERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
gor no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
ail. Jatinangorjuara@gmail.com

DAN KINERJA UNIT KESEHATAN PERSEORANGAN

KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
PELAYANAN RAWAT JALAN

Frekuensi Sumber Data Numerator

1 bulan sekali Register rawat jalan Jumlah hari buka poli umum yang dilayani dokter
umum dalam 1 bulan

1 bulan sekali Register rawat jalan poli Jumlah hari buka poli gigi yang dilayani dokter gigi
gigi dalam 1 bulan

1 bulan sekali Register KIA Jumlah kumulatif hari buka klinik KIA yang dilayani
oleh Dokter/ Bidan terlattih dalam waktu 1 bulan

1 bulan sekali Daftar Inventaris alat di Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan alat
Rawat Jalan kesehatan yang dimiliki Puskesmas

1 bulan sekali Register Rawat jalan Jumlah Hari pelayanan rawat jalan yang buka sesuai
ketentuan dalam 1 bulan

1 bulan sekali Register Pendaftaran Jumlah pendaftaran pasien baru/lama yang

diproses sesuai denganstandar dalam 1 bulan

1 bulan sekali Survey petugas Rawat Jalan Jumlah petugas rawat jalan yang mematuhi
ketentuan cuci tangan

1 bulan sekali Survey petugas Rawat Jalan Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvey
1 bulan sekali Resep Obat Jumlah resep yang dimbil sebagai sampel yang
ssuai dengan formularium dalam 1 bulan

1 bulan sekali Register Rawat Jalan Ketepatan dan Kelengkapan pencatatan pasien
Rawat Jalan

1 bulan sekali Survei Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien

rawat jalan yang di survey

Ketua POKJA UKP

MERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
gor no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
ail. Jatinangorjuara@gmail.com

DAN KINERJA UNIT KESEHATAN PERSEORANGAN

KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
PELAYANAN RAWAT INAP

Frekuensi Sumber Data Numerator

6 Bulan sekali Kepegawaian Jumlah tenaga dokter, perawat/Bidan yang memberi

pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai ketentuan

1 bulan sekali Daftar Inventaris Rawat Inap Ketersediaan Alkes sesuai pemenkes 75

6 Bulan sekali Laporan Aset ruang Rawat Inap Jumlah tempat tidur di Ruang Rawat Inap yang mempunyai
pengaman

6 Bulan sekali Laporan Aset ruang Rawat Inap Jumlah Kamar Mandi di Ruang Rawat Inap yang mempunyai
pengaman

1 bulan sekali Rekam Medis Jumlah pasien dalam 1 bulan yang mempunyai Dokter
sebagai penanggung jawab
3 bulan sekali Survey Jumlah visite Dokter antara jam 08.00 sampai dengan jam
14.00 yang di survey
1 bulan sekali survey petugas rawat inap Jumlah petugas rawat inap yang mematuhi ketentuan cuci
tangan
1 bulan sekali Rekam medis, Laporan Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
keselamatan pasien pasien yang jatuh

1 bulan sekali Rekam medis Jumlah pasien pulang sebelum dinyatkan sembuh atau di
rujuk dalam 1 bulan
1 bulan sekali Rekam medis Jumlah kejadian kematian pasien rawat Inap ≥ 48 jam dalam
1 bulan
1 bulan sekali Survey Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di
survey

Ketua POKJA UKP

MERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
gor no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
ail. Jatinangorjuara@gmail.com

DAN KINERJA UNIT KESEHATAN PERSEORANGAN

KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
PELAYANAN PERSALINAN
Frekuensi Sumber Data Numerator

1 bulan sekali Tata Usaha Tersedianya pemberi pelayanan persalinan normal

terlatih

1 bulan sekali Tata Usaha Tersedianya tim PONED terlatih

1 bulan sekali Daftar Inventaris ruang Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan alat
PONED kesehatan yang dimiliki Puskesmas

1 bulan sekali Register KIA Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan

pemasanagan kontrasepsi oleh dokter umum atau
bidan terlatih

1 bulan sekali Survey Jumlah petugas penolong persalinan yang

mematuhi ketentuan cuci tangan

1 bulan sekali Rekam medis Jumlah kematian pasien persalinan karena

perdarahan, pre eklamsi, dan sepsis

1 bulan sekali Survey Jumlah Kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

pasien yang di survey
MERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
gor no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
ail. Jatinangorjuara@gmail.com

DAN KINERJA UNIT KESEHATAN PERSEORANGAN

KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
ANAN LABORATORIUM SEDERHANA

Frekuensi Sumber Data Numerator

1 bulan sekali Tata Usaha Ketersediaan tenaga analis minD3 Analis Kesehatan
terlatih

3 bulan sekali Daftar Inventaris Lab Jenis dan Jumlah fasilitas, mesin dan peralatan
pelayanan Laboratorium yang dimiliki Puskesmas

1 bulan sekali Survey Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium pasien yang di survey dalam 1 bulan

1 bulan dan Rekam medis, Register Jumlah seluruh spesimen lab yang diperiksa
sentinel event Laboratorium dikurangi jumlah spesimen yang tertukar

1 bulan sekali Register Laboratorium Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan
administrasi dalam 1 bulan

1 bulan sekali Survey Jumlah Kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

pasien yang di survey

Ketua POKJA UKP

MERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
 KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
gor no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
ail. Jatinangorjuara@gmail.com

DAN KINERJA UNIT KESEHATAN PERSEORANGAN

KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
PELAYANAN FARMASI/OBAT
3 bulan sekali Kepegawaian Jumlah dan jenis tenaga terlatih gizi yang memberi
pelayanan gizi
3 bulan sekali Daftar Inventaris program gizi Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan alat kesehatan
yang dimiliki Puskesmas
1 bulan sekali Survey Jumlah kumulatif hasil hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang di survey

MERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
gor no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
ail. Jatinangorjuara@gmail.com

DAN KINERJA UNIT KESEHATAN PERSEORANGAN

KESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
PELAYANAN PERSALINAN
3 bulan sekali Kamar Obat Jumlah dan jenis tenaga yang ada di ruang/kamar obat
sesuai standar Puskesmas
3 bulan sekali Daftar Inventaris Ruang Obat Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan alat kesehatan
yang dimiliki Puskesmas
1 bulan sekali Survey Dokumen formularium

1 bulan sekali Survey jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang di survey dalam 1 bulan
1 bulan sekali Survey jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang di survey dalam 1 bulan
1 bulan sekali Survey Jumlah seluruh pasien instalasi obat yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
memberi obat

1 bulan sekali Survey Jumlah kumulatif hasil hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang di survey
1 bulan sekali Survey Jumlah seluruh pasien instalasi obat yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
memberi obat

1 bulan sekali Survey Jumlah kumulatif hasil hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang di survey
 Penanggung jawab
pengumpul data

Kordinator UGD

Kordinator UGD

Kordinator UGD

Kordinator UGD

Kordinator UGD

Kordinator UGD

Kordinator UGD
 Penanggung jawab
pengumpul data

Kordinator Poli Umum

Kordinator poli gigi

Kordinator KIA

Kordinator Poli
Umum/Gigi/KIA

Kordinator Poli
Umum/Gigi/KIA

Kordinator
pendaftaran

Kordinator Poli
Umum/Gigi/KIA

Kordinator Poli
Umum/Gigi/KIA
Petugas Obat

Kordinator Poli
Umum/Gigi/KIA

Kordinator Poli
Umum/Gigi/KIA
 Penanggung jawab
pengumpul data

Kordinator rawat Inap

Kordinator rawat Inap

Kordinator rawat Inap

Kordinator rawat Inap

Kordinator rawat Inap

Kordinator rawat Inap

Kordinator rawat Inap

Kordinator rawat Inap

Kordinator rawat Inap

Kordinator rawat Inap

Kordinator rawat Inap

 Penanggung jawab
pengumpul data

Kordinator PONED

Kordinator PONED

Kordinator PONED

Kordinator KIA

Kordinator PONED

Kordinator PONED

Bidan Kordinator

Ketua POKJA UKP

 Penanggung jawab
pengumpul data

Petugas Lab
Puskesmas

Petugas Lab
Puskesmas

Petugas Lab
Puskesmas

Petugas Lab
Puskesmas

Petugas Lab
Puskesmas

Petugas Lab
Puskesmas
Petugas Gizi

Petugas Gizi

Petugas Obat

Petugas Obat

Petugas Obat

Petugas Obat

Petugas Obat

Petugas Obat
Petugas Obat

Petugas Obat

Petugas Obat

Petugas Obat
 PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang ko
e mail. Jatinangorjuara@g

MONITORING INDIKATOR MUTU DAN K

PELAYANAN GAWAT DAR
TAHUN ...................

No Indikator
Uraian Januari Februari Maret April
1. Kemampuan menangani life saving

2. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan

bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS)
yang masih berlaku

3. Ketersediaan alat kesehatan sesuai standar

4. Jam buka pelayanan gawat darurat

5. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat

darurat

6. Pasien pulang setelah ditangani/dirujuk

7. Kepuasan Pelanggan
 PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang ko
e mail. Jatinangorjuara@g

MONITORING INDIKATOR MUTU DAN K

PELAYANAN POLI UMU
TAHUN ...................

No Indikator
Uraian Januari Februari Maret April
1. Pemberi pelayanan di poli Umum

2. Ketersediaan alat kesehatan sesuai

standar

3. Kepatuhan Hand Hygiene

4. Waktu tunggu rawat Jalan
5. Peresepan obat sesuai formularium
Nasional

6. Pencatatan dan pelaporan pelayanan

Rawat Jalan di Puskesmas

7. Kepuasan Pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang ko
e mail. Jatinangorjuara@g

MONITORING INDIKATOR MUTU DAN K

PELAYANAN POLI GIG
TAHUN ...................

No Indikator
Uraian Januari Februari Maret April
1. Pemberi pelayanan di Poli Gigi
2. Ketersediaan alat kesehatan sesuai
standar

3. Kepatuhan Hand Hygiene

4. Waktu tunggu rawat Jalan

5. Peresepan obat sesuai formularium

Nasional

6. Pencatatan dan pelaporan pelayanan

Rawat Jalan di Puskesmas
7. Kepuasan Pasien

.
 PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang ko
e mail. Jatinangorjuara@g

MONITORING INDIKATOR MUTU DAN K

PELAYANAN KIA
TAHUN ...................

No Indikator

Uraian Januari Februari Maret April

1. Pemberi pelayanan di poli KIA

2. Ketersediaan alat kesehatan sesuai

standar

3. Kepatuhan Hand Hygiene

4. Waktu tunggu rawat Jalan
5. Peresepan obat sesuai formularium
Nasional

6. Pencatatan dan pelaporan pelayanan

Rawat Jalan di Puskesmas
7. Kepuasan Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS RAWAT INAP JAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang ko
e mail. Jatinangorjuara@g

MONITORING INDIKATOR MUTU DAN K

PELAYANAN RAWAT IN
TAHUN ...................

No Indikator
Uraian Januari Februari Maret April
1. Pemberi pelayanan
2. Ketersediaan alat kesehatan sesuai
standar

3. Tempat tidur dengan pengaman

4. Kamar mandi dengan pengaman
pegangan tangan

5. Dokter penanggung jawab pasien rawat

inap

6. Jam visite dokter

7. Kepatuhan hand Hygiene
8. Tidak adanya kejadian pasien jatuh

9. Kejadian pulang sebelum dinyatakan

sembuh

10. Kematian pasien ≥ 48 jam

11. Kepuasan Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN SU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sumedang ko
 e mail. Jatinangorjuara@g

MONITORING INDIKATOR MUTU DAN K

PELAYANAN PERSALIN
TAHUN ...................

No Indikator
Uraian Januari Februari Maret April
1. Pemberi pelayanan persalinan normal

2. Adanya tim PONED

3. Ketersediaan alat kesehatan ruangan

dan perlengkapan sesuai standar

4. Pelayanan kontrasepsi oleh dokter

umum atau bidan terlatih

5. Kepatuhan Hand Hygiene

6. Kematian ibu karena persalinan

7. Kepuasan Pasien

PEMERINTAH KABUP
DINAS KES
PUSKESMAS RAWAT
Alamat : Jl. Raya Jatinangor no 234 Sume
e mail. Jatinangorju
 MONITORING INDIKATOR MUT
PELAYANAN LABORATO
TAHUN ......

No Indikator
Uraian Januari Februari Maret April
1. Tenaga Analis

2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan

serta ruangan

3. Waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium

4. Tidak adanya kejadian tertukar

spesimen

5. Tidak adanya kesalahan pemberiaan

hasil pemeriksaaan laboratorium

6. Kepuasan Pelanggan
 RINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
ESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
or no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
il. Jatinangorjuara@gmail.com

NDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

ELAYANAN GAWAT DARURAT
TAHUN .....................

Hasil Monitoring
Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Kordinator Pelayanan Gawat Darurat

 RINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
ESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
or no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
il. Jatinangorjuara@gmail.com

NDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

PELAYANAN POLI UMUM
TAHUN .....................

Hasil Monitoring
Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Kordinator Pelayanan Poli Umum

RINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
ESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
or no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
il. Jatinangorjuara@gmail.com

NDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

PELAYANAN POLI GIGI
TAHUN .....................

Hasil Monitoring
Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Kordinator Pelayanan Poli Gigi

 RINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
ESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
or no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
il. Jatinangorjuara@gmail.com

NDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

PELAYANAN KIA
TAHUN .....................

Hasil Monitoring

Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Kordinator Pelayanan KIA

RINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
ESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
or no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
il. Jatinangorjuara@gmail.com

NDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

PELAYANAN RAWAT INAP
TAHUN .....................

Hasil Monitoring
Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Kordinator Pelayanan Rawat Inap

RINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
ESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
or no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
il. Jatinangorjuara@gmail.com

NDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

PELAYANAN PERSALINAN
TAHUN .....................

Hasil Monitoring
Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Kordinator Pelayanan Persalinan

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
atinangor no 234 Sumedang kode pos 45363 Telp. (022) 7796143
e mail. Jatinangorjuara@gmail.com
ORING INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
PELAYANAN LABORATORIUM SEDERHANA
TAHUN .....................

Hasil Monitoring
Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Kordinator Laboratorium
 EVALUASI KINERJA PUSKESMAS BERDASARKAN INDIKA
USAHA KESEHATAN PERSEORAN
TAHUN...................

No Jenis Pelayanan Jenis Indikator

Uraian
1. Pelayanan Gawat Darurat Input 1. Kemampuan menangani life saving

2. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat

(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih berlaku

3. Ketersediaan alat kesehatan sesuai standar

Proses 1. Jam buka pelayanan gawat darurat

2. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat

Output Pasien pulang setelah ditangani/dirujuk

Outcome Kepuasan Pelanggan

2. Pelayanan Rawat Jalan Input 1. Pemberi pelayanan di poli Umum

2. Pemberi pelayanan di poli gigi

3. Pemberi pelayanan di KIA

4. Ketersediaan alat kesehatan sesuai standar

Proses 1. Jam buka pelayanan

2. Proses pendaftaran pasien sesuai prosedur

3. Kepatuhan Hand Hygiene
4. Waktu tunggu rawat Jalan
Output 1. Peresepan obat sesuai formularium Nasional
2. Pencatatan dan pelaporan pelayanan Rawat Jalan di
Puskesmas

Outcome Kepuasan Pasien

3. Pelayanan Rawat Inap Input 1. Pemberi pelayanan

 2. Ketersediaan alat kesehatan sesuai standar

3. Tempat tidur dengan pengaman

4. Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan

Proses 1. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

2. Jam visite dokter
3. Kepatuhan hand Hygiene
4. Tidak adanya kejadian pasien jatuh
Output 1. Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
2. Kematian pasien ≥ 48 jam
Outcome Kepuasan Pasien

4. Pelayanan Persalinan Input 1. Pemberi pelayanan persalinan normal

2. Adanya tim PONED

3. Ketersediaan alat kesehatan ruangan dan

perlengkapan sesuai standar
Proses 1. Pelayanan kontrasepsi oleh dokter umum atau
bidan terlatih
2. Kepatuhan Hand Hygiene
Output Kematian ibu karena persalinan
Outcome Kepuasan Pasien

5. Pelayanan Laboratorium Input Tenaga Analis

sederhana
Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan serta ruangan

Proses Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Tidak adanya kejadian tertukar spesimen

Output Tidak adanya kesalahan pemberiaan hasil

pemeriksaaan laboratorium
Outcome Kepuasan Pelanggan

6. Pelayanan Farmasi/obat Input 1. Pemberi pelayanan Farmasi

2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi dan ruang

pelayanan
 3. Ketesediaan formularium

Proses 1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Output Tidak adanya kejadian salah pemberian obat

Outcome Kepuasan Pelanggan

7. Pelayanan Gizi Input 1. Pemberi/ petugas pelayanan gizi

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan gizi

Outcome Kepuasan Pelanggan

8. Pelayanan Rekam medis Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis

2. Sarana dan prasarana, ruangan

Proses waktu penyediaan dokumen rekam medik

Output 1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah

selesai pelayanan

2. Kelengkapan informed consent setelah

mendapatkan informasi yang jelas
Outcome Kepuasan Pelanggan

9. Pengelolaan limbah Input 1. Adanya penanggung jawab pengelola limbah

puskesmas

2. Ketersesiaan fasilitas dan peralatan pengelolaan

limbah puskesmas padat, cair

Proses 1. Pengelolaan limbah cair

2. Pengelolaan limbah padat

10. Administrasi dan Manajemen Input 1. Adanya kelengkapan dokumen dan daftar urutan
kepangkatan karyawan

2. Adanya tenaga pengelola keuangan

3. Kelengkapan laporan akuntabilitas keuangan

Proses 1. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
 2. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

3. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

4. Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai

kesepakatan waktu

11. Pelayanan mobil puskesmas Input 1. Ketersediaan pelayanan mobil puskesmas keliling
Keliling (ambulance)

2. Penyedia Pelayanan mobil Puskesmas Keliling

Proses 1. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance

2. Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada

masyarakat yang membutuhkan

Output Tidak terjadinya kecelakaan ambulance

Outcome Kepuasan Pelanggan

12. Pelayanan Laundry Input 1. Adanya penanggung jawab Laundry

2. Ketersediaan fasilitas laundry dan linen

Proses Ketepatan waktu penyediaan linen

13. Pelayanan Pemeliharaan Input Adanya penanggung jawab pemelihara, standar

sarana dan prasarana pemeliharaan dan anggaran
puskesmas

Proses Pemeliharaan sesuai dengan kondisi yang ditetapkan

oleh pimpinan BLUD

Output Peralatan kesehatan yang dikalibrasi

Bangunan/ruang yang terpelihara

Outcome Kepuasan Pelanggan

14. Pencegahan pengendalian Input Tersedianya Alat pelindung diri

infeksi dalam pelayanan
Proses Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri saat
bertugas

15. Pelayanan Promosi Kesehatan Input 1. Pemberi/ petugas pelayanan Promosi Kesehatan
 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan
promosi kesehatan dan media promosi di puskesmas

Proses 1. Penyuluhan dalam gedung 4x@60 menit perbulan

2. Penyuluhan di luar gedung 12x @ 120 menit per

tahun per RW/posyandu

3. Pemberian konsultasi

Outcome Kepuasan Pelanggan

16. Pelayanan Kesehatan Input 1. Petugas Pelayanan kesehatan lingkungan

Lingkungan

2. Ketersediaan ruang, fasilitas dan peralatan

pelayanan kesehatan lingkungan

Proses 1. Pengawasan sarana sanitasi dasar dan fasilitas

lingkungan

2. Pengawasan makanan dan minuman di lingkungan

puskesmas ( dapur dan kantin puskesmas)

3. Inspeksi sanitasi sarana air minum puskesmas,

sampah dan limbah

4. Pengawasan binatang pengganggu di lingkungan

puskesmas

6. Memberikan konsultasi sanitasi

Output 1. Puskesmas yang memenuhi syarat kesehatan (laik

sehat)

2. Puskesmas bersih tanpa sampah

Outcome Kepuasan Pelanggan

MAS BERDASARKAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
A KESEHATAN PERSEORANGAN
TAHUN...................

Standar TRIWULAN
I II III IV
100%

100%

Sesuai Permenkes 75
tahun 2014
24 jam

≤ 5 menit setelah pasien

datang

100%
≥ 80%

100% dokter

100% dokter gigi

100% bidan minimal D3

Sesuai Permenkes 75
tahun 2014
Sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

100%
100%
≤ 60 menit
100%
100%

≥ 80%

100% dokter, tenaga

perawat dan bidan yang
kompeten min D3
Sesuai Permenkes 75
tahun 2014
100%

100%

100%
08.00 s.d 14.00
100%
100%
100%
≤ 1%
≥ 70%

Dokter Umum/Bidan
Tim PONED terlatih

Sesuai Permenkes 75
tahun 2014
100%

100%
0%
≥ 80%

Min D3 Analis
Kesehatan terlatih
Sesuai Permenkes 75
tahun 2014
≤ 120 menit dan atau
sesuai ketentuan jenis
spesimen

100%

100%

≥ 70%

sesuai standar

sesuai standar
tersedia dan update
paling lama 3 tahun
≤ 30 menit
≤ 60 menit
100%

≥ 80%

Petugas gizi sesuai

kompetensi
tersedia dan update
paling lama 3 tahun
≥ 80%

100% tenaga terlatih

Sesuai Permenkes 75
tahun 2014
≤ 15 menit

100%

100%

≥ 80%

Ada

Sesuai peraturan
perundangan

Sesuai peraturan
perundangan
Sesuai peraturan
perundangan

100%

100%

100%
80%
 Sebelum tanggal
10/bulan

100%

100%

24 jam

Sopir ambulance
terlatih
≤ 30 menit

≤ 30 menit

100%

≥ 80%

Tersedia

Tersedia
100%

tersedia

sesuai kondisi

80%

80%
≥ 80%

100%

100%

Petugas promkes sesuai

dengan kompetensi
 Tersedia

100%

100%

100%

≥ 80%

Tersedianya tenaga
sanitarian terlatih sesuai
kompetensi

Tersedia

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

≥ 80%

100%

≥ 80%
HASIL ANALISA DAN RENCANA TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
USAHA KESEHATAN PERSEORANGAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JATINANGOR

No Jenis Pelayanan Identifikasi masalah