Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR SUPERVISOR

HASIL REKAPITULASI PEMERIKSAAN JENTIK


DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN/PUSKESMAS :

Tanggal Bulan Jumlah Jumlah


NO Pemeriksaan RT/RW yang rumah/bangunan
jentik diperiksa yang diperiksa
JUMLAH

NIP. 197908102007012011
OR

Jumlah wadah
rumah/bangunan positif
positif jentik jentik
SUPERVISOR

Ipah Saripah, S.Kep, Ners


NIP. 197908102007012011
FORMULIR
HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
TANGGAL :
Nama Kk Jentik
No. Alamat Ket
Tempat Umum + -
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
UPTD PUSKESMAS KOTAKALER
Jl. Sopian Iskandar No. 36 Tlp. (0261) 203078 Sumedang 45311

AMPRAHAN KEBUTUHAN ABATE

No. Nama Barang Satuan Jumlah Ket.

1 Abate Kg 4

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kotakaler

Atit Karliasih,SIP.MM
NIP.19630120 198212 2 001

Anda mungkin juga menyukai