ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT VITA INSANI PEMATANGSIANTAR

Nama : Jenis Kelamin : Tgl/Jam : Suhu : RR :

Umur : No. RM : Tensi : Nadi : BB/TB :

JAM NAMA
PENGKAJIAN DX KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
& PARAF
SISTEM PERNAFASAN AIR WAY ( ) AKTUAL MANDIRI
 Jalan nafas ( ) bersih ( ) RESIKO (1) Monitor fungsi pernafasan frekuensi, irama,
 Sumbatan berupa ( ) sputum, ( ) lendir, kedalaman, bunyi dan otot - otot tambahan
( ) darah, ( ) benda asing o Bersihan jalan nafas tidak (2) Catat keluaran pasien
BREATHING efektif b,d (3) Beri posisi semi fowler
 Frekuensi : ............... x / menit - Peningkatan produksi (4) Bersihkan saluran nafas
 Sesak : ( ) ya, ( ) tidak sputum. (5) Jelaskan kondisi klien dan keluarga
 Menggunakan otot tambahan ( ) ya, - Benda asing Tindakan lain - lain :
( ) tidak o Gangguan pertukaran gas - .......................................................................
 Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur b,d - .......................................................................
 Kedalaman : ( ) dalam, ( ) dangkal - Menurunnya suplay KOLABORASI
 Suara nafas : ( ) vasikuler, ( ) dangkal O2 / hipoventilasi (1) Therapy O2 ............. lt/mnt
( ) wheezing o Terjadinya aspirasi b,d (2) Cek BGA
 Reflek batuk : ( ) ada, ( ) tidak - Penurunan kesadaran Lainnya
 Motor Respon : ................................ - Tidak ada reflek batuk - .......................................................................
 Verbal respon : ................................ - Benda asing - .......................................................................
 Eye opening : ...............................

SISTEM KARDIOVASKULER ( ) AKTUAL MANDIRI

 Nadi …………… x / mnt ( ) RESIKO (1) Ukur tanda vital
( ) teratur ( ) tidak teratur o Gangguan perfusi jaringan (2) Kaji sirkulasi perifer
( ) lemah ( ) kuat perifer b,d (3) Kaji penurunan kesadaran
 Tekanan darah ………… mmhg - Menurunnya aliran darah (4) Batasi aktifitas
 Akaral : ( ) hangat ( ) dingin karena vaso kantriksi (5) Ukur intake - output cairan
 Warna kulit : ( ) pucat ( ) sianosis ( ) o Penurunan curah jantung (6) Jelaskan kondisi klien pada klien dan
kemerahan b,d keluarga
 Capillary refill : ( ) < 3 dtk ( ) > 3 dtk - Meningkatnya beban Tindakan lain-lain :
 Nyeri dada : ( ) ya ( ) tidak ( ) menetap kerja jantung - .......................................................................
( ) hilang timbul - Gangguan kontraktilitas. - .......................................................................
Lokasi nyeri : …………………... - .......................................................................
Skala nyeri : …………………… KOLABORASI
Karateristik : (1) Therapy O2....................................lt/mnt
( ) seperti ditusuk-tusuk (2) Cek BGA
( ) menyebar (3) EKG 12 Lead
( ) seperti terbakar Lainnya
( ) seperti tertimpa benda berat - .......................................................................
- .......................................................................
 PENGKAJIAN DX KEPERAWATAN JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI NAMA&PARAF

SISTEM SARAF PUSAT ( )AKTUAL MANDIRI

 Tingkat kesadaran ( )RESIKO (1) Observasi tingkat kesadaran
 ( ) cm ( ) somnolen ( ) koma o Gangguan perfusi (2) Ukur tanda-tanda vital
 Pupil ( ) isokor ( ) anisokor ( ) jaringan cerebral b,d (3) Beri posisi 15 – 30.
miosis ( ) midriasis - Gangguan aliran darah (4) Pasang Gudel
 Reaksi terhadap cahaya cerebral (5) Jelaskan kondisi klien pada klien dan
Ka : ( ) positif ( ) negatif - Edema otak keluarga
Ki : ( ) positif ( ) negatif o Cedera fisik b,d Tindakan lain-lain :
- Kejang - ..............................................................
- Kelemahan - ..............................................................
KOLABORASI
(1) beri O2 ......................lt/mnt
(2) pasang NGT kateter
(3) pasang infus ................tts/mnt
(4) lakukan CT Scan
(5) pasang ET
Lainnya : ...................................................
.........

ELIMINASI DAN CAIRAN ( ) AKTUAL MANDIRI

 Suhu tubuh ........................ºC ( ) RESIKO (1) Observasi tanda - tanda dehidrasi
 Keringat banyak : ( ) ya ( ) tidak o Gangguan keseimbangan (2) Support untuk minum banyak
 Muntah : ( ) ya......x/hr ( ) tidak cairan / elektrolit b,d (3) Monitor in - take dan out put
 BAK ........ x/hr, ( ) sedikit, ( ) sedang, - Output berlebihan (4) Monitor tanda - tanda vital
( ) banyak - Intake tidak adekuat (5) Jelaskan kondisi klien pada klien dan
 Distensi VU : ( ) ya ( ) tidak o Perubahan eliminasi urin keluarga
 Keluhan sakit pinggang : ( ) ya ( ) tidak retensi urin / inkontinensia Tindakan lain - lain :
 BAB ....... x/hr, ( ) berdarah, ( ) lendir urin b,d - ........................................................................
 Perut : ( ) supel ( ) lembek ( ) - Sumbatan saluran - ........................................................................
kembung ( ) ascites kencing KOLABORASI
 Bising usus : ........x/mnt - Gangguan persarafan (1) Beri O2 .................................. lt/mnt
 Turgor kulit:( ) baik ( )sedang( ) buruk o Gangguan integritas kulit / (2) Pasang infus ........................... tts/mnt
 Mukosa bibir : ( ) basah ( ) kering jaringan b,d (3) Pasang DC
Lainnya : ....................................... o Lainnya..................... (4) EKG
(5) Laboratorium
Lainnya : ..........................................................
................
PENCERNAAN ( ) AKTUAL MANDIRI
 Tonus otot : ( ) baik ( )sedang ( )buruk ( )RESIKO (1) Atur posisi tidur .....................
 Lidah kotor : ( ) ya ( ) tidak o Gangguan nutrisi b,d (2) Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
 Nyeri ulu hati : ( ) ya ( ) tidak - Intake tidak adekuat (3) Jelaskan kondisi klien pada klien dan
 Nyeri perut kanan bawah/atas : ( ) ya( ) - Hipermetabolisme keluarga
tidak o Nyeri akut / kronis b,d Tindakan lain - lain :
 Mual : ( ) ya ( ) tidak - Infeksi - .......................................................................
 Muntah : ( ) ya......x/hr, ( ) tidak - Luka - .......................................................................
 Lainnya : ............................................. o Lainnya KOLABORASI
(1) Beri O2 .................lt/mnt
(2) Pasang infus .............. tts/mnt
(3) Pasang GIPS
(4) Radiologi
(5) Laboratorium
Lainnya : ..........................................................
..

PENGKAJIAN DX KEPERAWATAN JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI NAMA&PARAF

MUSKULOSKELETAL ( ) AKTUAL MANDIRI
 Terdapat luka : ( ) ya ( ) tidak ( ) kotor ( ) RESIKO (1) Ukur vital sign
( ) bersih ( ) dalam ( )dangkal o Terjadinya infeksi b,d (2) Kaji tingkat dan lokasi nyeri.
 Ukuran luka : - Luka (3) Atur posisi ( tinggikankan bagian yang sakit )
 Fraktur/dislokasi : ( ) ya ( ) tidak - Trauma Jaringan (4) Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit
Lokasi : .................................................. - Terpajan pada lingkungan (5) Jelaskan kondisi klien pada klien dan
( ) terbuka ( ) tertutup o Gangguan mobilisasi b,d keluarga.
 Perdarahan : ( ) ya ( ) tidak - Kerusakan KOLABORASI
Jumlah : neuromuskular (1) Pemberian Infus, Analgetik, anti hemostatik
 Nyeri : ( ) ya ( ) tidak - Patah tulang ( perdarahan )
Lokasi nyeri : - Luka (2) Cek darut
- Tindakan (3) Radiologi
- ................................... (4) Debridemen
o Terjadinya komplikasi, (5) O2
shock b,d
- Perdarahan
- ...................................
o Nyeri akut b,d
- Diskontiniutas jaringan

CATATAN :