DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

PUSKESMAS KOTAKALER
Jl. Sopian Iskandar No. Tlp. ( 0261 ) 203078 – Sumedang 45352

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini , Karyawan/Karyawati Unit kerja Puskesmas

Kotakaler. Dengan daftar seperti yang tercantum dibawah ini :

No. N a m a No. Jumlah Uang Tanda tangan

Anggota
1. Nani Suwartini 297 Rp.400.000 1................
2. Atit Karliasih 576 Rp.400.000 2……………….
2. Euis 595 Rp.400.000 3………………
3. Hj.Tintin Supriatin 791 Rp.400.000 4……………..
4. Komariah 1135 Rp.400.000 5................
5. Cucu 1175 Rp.400.000 5................
6. Siti Asih 1203 Rp.400.000 6………………
7. Hj. Juju Jualeha SKM 1258 Rp.400.000 7………………
8. Sri Yuni Harini T SKM 1268 Rp.400.000 8………………
9. HJ. Tini Kartini 1509 Rp.400.000 9………………
10. Elis Eka R 1554 Rp.400.000 10……………
11. Caswati 1649 Rp.400.000 11..............
12. R Atin Suprihatin 1652 Rp.400.000 12..............
13. Hj. Chicheu 1774 Rp.400.000 13…………….
14. Rita Mulyawati 1948 Rp.400.000 14……………
15. Irma Patrisya 1959 Rp.400.000 15…………….
16. Erawati 1966 Rp.400.000 16…………….
17. Dr. Reny Kurniawati A 2111 Rp.400.000 17..............
18. Cucu Komalasari 2303 Rp.400.000 18..............
19. Meti M 2327 Rp.400.000 19..............
20. Rohanah AMK 2390 Rp.400.000 20..............
21. Neneh Surnaenah 2457 Rp.400.000 21..............
22. Elin Subarliah 2549 Rp.400.000 22..............
23. Rita Setiawati 2754 Rp.400.000 23..............
24. Nuraida Sofianti AMK 2780 Rp.400.000 24..............
25. Reni 2781 Rp.400.000 25..............
26. Wina Andriani 2904 Rp.400.000 26..............
27. Neni Solihat 2905 Rp.400.000 27..............
28. Eka Anugrah 2905 Rp.400.000 28..............
29. Eman Suherman 3077 Rp.400.000 29……………..
Jumlah Rp.11.600.000
Memberi kuasa kepada :

No Nama No. Anggota Tanda Tangan

1. Nanai S 297

Untuk Mengambil SHU Tahun 2014 pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 11Maret 2014
Pukul : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : KPRI-KPKS Jl. Prabu Geusan Ulun No. 75 Sumedang

Sumedang, 10 Juli 2014

Kepala Puskesmas Kotakaler

Atit Karliasih
No. Anggota : 575
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG
PUSKESMAS KOTAKALER
Jl. Sopian Iskandar No. Tlp. ( 0261 ) 203078 – Sumedang 45352

SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini , Anggota KPRI-KPKS pada unit kerja
Puskesmas Kotakaler, pada Dinas Kesehatan Kab. Sumedang

No. N a m a No Tanda tangan

Anggota
1. Nani Suwartini 297 1......................
2. Atit Karliasih 576 2……………………..
3. Euis 595 3......................
4. Hj.Tintin Supriatin 791 4......................
5. Komariah 1135 5......................
6. Cucu 1175 6......................
7. Siti Asih 1203 7......................
8. Hj. Juju Jualeha SKM 1258 8......................
9. Sri Yuni Harini T SKM 1268 9......................
10. HJ. Tini Kartini 1509 10.....................
11. Elis Eka R 1554 11.....................
12. Caswati 1649 12......................
13. R Atin Suprihatin 1652 13......................
14. Hj. Chicheu 1774 14......................
15. Rita Mulyawati 1948 15......................
16. Irma Patrisya 1959 16......................
17. Erawati 1966 17......................
18. Cucu Komalasari 2303 18......................
19. Rohanah AMK 2390 19......................
20. Neneh Surnaenah 2457 20......................
21. Elin Subarliah 2549 21......................
22. Rita Setiawati 2754 22......................
23. Nuraida Sofianti AMK 2780 23......................
24. Reni 2781 24......................
25. Wina Andriani 2904 25......................
26. Neni Solihat 2905 26......................
27. Eka Anugrah 2905 27......................
28. Eman Suherman 3077 28......................
29. Dida Nurhidayah 29…………………….
30. Hetty Kumala Dewi 30……………………..
31. Eka Rostika 31……………………..

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

NO NAMA NO ANGGOTA JABATAN

2. Nani Suwartini 297 Pet. Obat

Untuk Pengambilan Kalender Tahun 2016 di KPRI KPKS Sumedang

Demikian Surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumedang, 11 Desember 2015

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kotakaler Yang di beri Kuasa

Atit Karliasih Nani Suwartini

No. Anggota : 575 No. Anggota :297
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG
PUSKESMAS KOTAKALER
Jl. Sopian Iskandar No. Tlp. ( 0261 ) 203078 – Sumedang 45352

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini , Karyawan/Karyawati unit kerja Puskesmas

Kotakaler menyatakan bahwa zakat penghasilan berkebaratan untuk di potong setiap
bulannya.
Dengan daftar karyawan seperti yang tercantum dibawah ini :

No. N a m a NIP Jabatan Tanda

tangan
1. Nani Suwartini 195904071984042002 Pet. Obat ......................
2. Hj.Tintin Supriatin 196411301985032004 Pet. Gizi ......................
3. Tini Sumartini 196602061987012002 Pet. Kesling ......................
4. Wiwi Sukmara S.Sos 196511271985032012 Ka. TU ......................
5. Jani Budianingrum, SIP 196504171989112002 Ka. Puskesmas ......................
6. Komariah 196502251986032004 Perawat ......................
7. Cucu 196803181989031002 Pet. Imunisasi ......................
8. Mulyati 196602191989012002 Perawat ......................
9. Hj. Juju Jualeha 197107081992032009 Bidan ......................
10. Sri Yuni Harini 197106171992032004 Apoteker ......................
11. Siti Purbasari Dewi 197303141993022005 Bidan ......................
12. R Atin Suprihatin 196812211989032002 Pel.TU ......................
13. Erawati 196411241988032008 Pet. Lab ......................
14. Rabia Tomagola 195709101982022002 Pet. Logistik ......................
15. Rohanah 197311302005012006 Perawat ......................
16. Pepy Revina 480 129 662 Bidan ......................
17. Drg.Teta Tedjaningrum 480 140 080 Dokter Gigi ......................

Demikian surat pernyataan ini kami buat mohon agar menjadi maklum dan terimakasih atas
perhatianya.

Sumedang, 10 September 2009

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kotakaler

Jani Budianingrum, SIP

Nip. 196504171989112002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG
UPTD LABKESDA
Jl. Cipadung No. 35 B 0261 ) 201613 – Sumedang 45352

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini , Kepala UPTD Puskesmas Kotakaler.

Nam a : Atit Karliasih SIP, MM

N i p : 19630120198212 2 001

Pangakat/Gol : Penata TK. I/ III d

Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberi kuasa kepada :

Nam a : R. Atin Suprihatin T

N i p : 19682111198903 2 001

Pangakat/Gol : Penata Muda TK. I/ IIIb

Jabatan : Bendahara

Untuk mengambil uang BOK Bulan Februari, Maret 2014 ke Bank BRI Cabang Sumedang

Sumedang, 27 Maret 2014

Mengetahui : Yang diberi kuasa,
Kepala Puskesmas Kotakaler

Atit Karliasih SIP, MM R. Atin Suprihatin T

Nip. 19630120198212 2 001 Nip. 19682111198903 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG
UPTD LABKESDA
Jl. Cipadung No. 35 B ( 0261 ) 201613 – Sumedang 45352

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini , Karyawan/Karyawati unit kerja UPTD

Labkesda menyatakan bahwa zakat penghasilan berkebaratan untuk di potong setiap
bulannya.
Dengan daftar karyawan seperti yang tercantum dibawah ini :

No. N a m a NIP Jabatan Tanda

tangan
1. Subarna Wijasa 195401021976101001 Ka.UPTD Labkes ......................
2. Yani Robiyani 196302051983012002 Ka. TU ......................
3. Hj. Susi Gantini S.Si 197507052005012010 Pelaksana ......................
4. Kusnaeti 197005041997022003 Pelaksana ......................

Demikian surat pernyataan ini kami buat mohon agar menjadi maklum dan terimakasih atas
perhatianya.

Sumedang, 11 September 2009

Mengetahui :
Kepala UPTD Labkesda

Subarna Wijasa
Nip. 195401021976101001