PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten P.Tendean No.9 Telp.(021)7971115 Fax.(021)79192187
e-mail : rsumampangprapatan.jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

SURAT PERMOHONAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

1 BARANG ALKES
2 BARANG NON ALKES TANGGAL PERMINTAAN :
3 CETAKAN UNIT PEMOHON :
4 ALAT TULIS KANTOR
5 ALAT RUMAH TANGGA

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Jakarta, ……………………….
Pengurus Barang Pemohon

Adi Mulyadi (………………………………….)

NIP.196608061985031001196309111990012001 NIP. 10207619900312201506053

Menyetujui Mengetahui,
Ka.SUB BAG Tata Usaha Direktur RSUD Mampang Prapatan

Erna Rachmawati, SKM dr. Atika

NIP.197108261994012001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten P.Tendean No.9 Telp.(021)7971115 Fax.(021)79192187
e-mail : rsumampangprapatan.jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

SURAT PERMOHONAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

1 BARANG ALKES
2 BARANG NON ALKES TANGGAL PERMINTAAN : 21 Februari 2019
3 CETAKAN UNIT PEMOHON : Tim Promosi Kesehatan
4 ALAT TULIS KANTOR
5 ALAT RUMAH TANGGA

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Logo RSUD Mmapang

1 Baju kaos 45 Prapatan dan logo
promkes

2 Spanduk 1 1 x 4,3 meter

3 Spanduk 1 2 x180 Meter

Jakarta, ……………………….
Menyetujui,
Kepala Sub Bag Tata Usaha Pemohon

Erna Rachmawati, SKM Ns. Nur Rasyidah S.Kep.

NIP.19710826199401200120 NIP.
10207619890727201504027

Mengetahui,
Direktur RSUD Mampang Prapatan

dr. Atika
NIP. 196701312007012016