PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp 085320060450
E-mail : puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - Kode Pos 46194

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI ALAT MEDIS DAN NON MEDIS

UPT PUSKESMAS PANCATENGAH TAHUN 2019

BULAN :
RUANGAN : Ruang Laboratorium

TANGGAL
NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
A Pemeliharaan Alat Medis
1 Mengecek kondisi fisik alat medis
2 Membersihkan Alat-alat medis
B Pemeliharaan Alat Non Medis
1 Membersihkan Meja Kerja
2 Membersihkan Lemari Alat
3 Membersihkan Lemari Es
C Monitoring Fungsi Alat Medis
1 Mengecek fungsi Hematologi Analyzer
2 Mengecek fungsi Fotometer
3 Mengecek fungsi Urin Analyzer
4 Mengecek fungsi Sentrifuge
5 Mengecek fungsi Mikropipet
6 Mengecek fungsi Timer
7 Mengecek fungsi Mikroskop
D Monitoring Fungsi Alat Non Medis
1 Mengecek fungsi Printer
2 Mengecek fungsi AC

Petugas
Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
N NON MEDIS

ANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET.

Pancatengah, Januari 2019

Mengetahui
Bendahara Barang PKM Pancatengah

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp 085320060450
E-mail : puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - Kode Pos 46194

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI ALAT MEDIS DAN NON MEDIS

UPT PUSKESMAS PANCATENGAH TAHUN 2019

BULAN :
RUANGAN : Ruang BP Umum

TANGGAL
NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
A Pemeliharaan Alat Medis
1 Mengecek kondisi fisik alat medis
2 Membersihkan Alat-alat medis
B Pemeliharaan Alat Non Medis
1 Membersihkan Meja Kerja
2 Membersihkan Lemari Alat

C Monitoring Fungsi Alat Medis

1 Mengecek fungsi Opthalmoscope
2 Mengecek fungsi Otoscope
3 Mengecek fungsi Sphygmomanometer
4 Mengecek fungsi Stetoscope Dewasa
5 Mengecek fungsi Bed Periksa
6 Mengecek fungsi Termometer
7 Mengecek fungsi Timbangan
D Monitoring Fungsi Alat Non Medis
1 Mengecek fungsi Kipas Angin

Petugas
Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
N NON MEDIS

ANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET.

Pancatengah, Januari 2019

Mengetahui
Bendahara Barang PKM Pancatengah

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp 085320060450
E-mail : puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - Kode Pos 46194

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI ALAT MEDIS DAN NON MEDIS

UPT PUSKESMAS PANCATENGAH TAHUN 2019

BULAN :
RUANGAN : Ruang UGD

TANGGAL
NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
A Pemeliharaan Alat Medis
1 Mengecek kondisi fisik alat medis
2 Membersihkan Alat-alat medis
B Pemeliharaan Alat Non Medis
1 Membersihkan Meja Kerja
2 Membersihkan Lemari Alat

C Monitoring Fungsi Alat Medis

1 Mengecek fungsi Opthalmoscope
2 Mengecek fungsi Otoscope
3 Mengecek fungsi Sphygmomanometer
4 Mengecek fungsi Stetoscope Dewasa
5 Mengecek fungsi Bed Periksa
6 Mengecek fungsi Termometer
7 Mengecek fungsi Timbangan
D Monitoring Fungsi Alat Non Medis
1 Mengecek fungsi Kipas Angin

Petugas
Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
N NON MEDIS

ANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET.

Pancatengah, Januari 2019

Mengetahui
Bendahara Barang PKM Pancatengah

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp 085320060450
E-mail : puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - Kode Pos 46194

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI ALAT MEDIS DAN NON MEDIS

UPT PUSKESMAS PANCATENGAH TAHUN 2019

BULAN :
RUANGAN : Ruang KIA

TANGGAL
NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
A Pemeliharaan Alat Medis
1 Mengecek kondisi fisik alat medis
2 Membersihkan Alat-alat medis
B Pemeliharaan Alat Non Medis
1 Membersihkan Meja Kerja
2 Membersihkan Lemari Alat

C Monitoring Fungsi Alat Medis

1 Mengecek fungsi Opthalmoscope
2 Mengecek fungsi Otoscope
3 Mengecek fungsi Sphygmomanometer
4 Mengecek fungsi Stetoscope Dewasa
5 Mengecek fungsi Bed Periksa
6 Mengecek fungsi Termometer
7 Mengecek fungsi Timbangan
D Monitoring Fungsi Alat Non Medis
1 Mengecek fungsi Kipas Angin
2 Mengecek fungsi Printer

Petugas
Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
N NON MEDIS

ANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET.

Pancatengah, Januari 2019

Mengetahui
Bendahara Barang PKM Pancatengah

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp 085320060450
E-mail : puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - Kode Pos 46194

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI ALAT MEDIS DAN NON MEDIS

UPT PUSKESMAS PANCATENGAH TAHUN 2019

BULAN :
RUANGAN : Ruang Apotek

TANGGAL
NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
A Pemeliharaan Alat Medis
1 Mengecek kondisi fisik alat medis
2 Membersihkan Alat-alat medis
B Pemeliharaan Alat Non Medis
1 Membersihkan Meja Kerja
2 Membersihkan Lemari Obat

C Monitoring Fungsi Alat Medis

1 Mengecek fungsi Sealing Puyer
2 Mengecek fungsi Blender Obat

D Monitoring Fungsi Alat Non Medis

1 Mengecek fungsi Kipas Angin
2 Mengecek fungsi Printer

Petugas
Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
N NON MEDIS

ANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET.

Pancatengah, Januari 2019

Mengetahui
Bendahara Barang PKM Pancatengah

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp 085320060450
E-mail : puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - Kode Pos 46194

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI ALAT MEDIS DAN NON MEDIS

UPT PUSKESMAS PANCATENGAH TAHUN 2019

BULAN :
RUANGAN : Ruang GIGI

TANGGAL
NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
A Pemeliharaan Alat Medis
1 Mengecek kondisi fisik alat medis
2 Membersihkan Alat-alat medis
B Pemeliharaan Alat Non Medis
1 Membersihkan Meja Kerja
2 Membersihkan Lemari Alat

C Monitoring Fungsi Alat Medis

1 Mengecek fungsi Set kursi Gigi
2 Mengecek fungsi Mikromotor
3 Mengecek fungsi Sphygmomanometer
4 Mengecek fungsi Sterilisator

D Monitoring Fungsi Alat Non Medis

1 Mengecek fungsi Kipas Angin
2 Mengecek fungsi Printer

Petugas
Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
N NON MEDIS

ANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET.

Pancatengah, Januari 2019

Mengetahui
Bendahara Barang PKM Pancatengah

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp 085320060450
E-mail : puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - Kode Pos 46194

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI ALAT MEDIS DAN NON ME

UPT PUSKESMAS PANCATENGAH TAHUN 2019

BULAN :
RUANGAN : Ruang PONED

TANGG
NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A Pemeliharaan Alat Medis
1 Mengecek kondisi fisik alat medis
2 Membersihkan Alat-alat medis
B Pemeliharaan Alat Non Medis
1 Membersihkan Meja Kerja
2 Membersihkan Lemari Alat

C Monitoring Fungsi Alat Medis

1 Mengecek fungsi Doppler
2 Mengecek fungsi Lampu Periksa Halogen
3 Mengecek fungsi Resusitator
4 Mengecek fungsi Stetoscope Dewasa
5 Mengecek fungsi Bed Periksa
6 Mengecek fungsi Tabung Oksigen dan Regulator
7 Mengecek fungsi Bed Persalinan
8 Mengecek fungsi Tensimeter Dewasa
9 Mengecek fungsi Termometer Dewasa
10 Mengecek fungsi Inkubator
11 Mengecek fungsi Timbangan Bayi
D Monitoring Fungsi Alat Non Medis
1 Mengecek fungsi Kipas Angin
2 Mengecek fungsi Lemari Es

Petugas
Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
YA

DAN NON MEDIS

019

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET.

Pancatengah, Januari 2019

Mengetahui
Bendahara Barang PKM Pancatengah

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003