KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAYONG I KABUPATEN JEPARA

NOMOR : TAHUN 2023

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB/KOORDINATOR, DAN PELAKSANA
PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

KEPALA PUSKESMAS MAYONG I KABUPATEN JEPARA,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya Visi dan Misi

Puskesmas Mayong I dan dalam rangka mengahadapi
tuntutan akan pelayanan kesehatan yang berkualitas
serta mengutamakan keselamatan pasien, staf serta
pengunjung antisipasi situasi kondisi yang sangat
dinamis baik internal maupun eksternal maka perlu
adanya kebijakan manajemen fasilitas dan keselamatan
sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan di
Puskesmas Mayong I;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Mayong I tentang Penanggung
Jawab/Koordinator, dan Pelaksana Fasilias dan
Keselamatan di Puskesmas Mayong I
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970, tentang
Keselamatan kerja;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang
Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

6. Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor KEP-

 186/MEN/1999 Tentang Unit Penanggulangan
Kebakaran di Tempat Kerja;
7. Peraturan Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri
Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2018
Tentang Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018
tentang Pelayanan Kegawatdaruratan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 18 Tahun 2020
tentang Pengelolaan Limbah Medis Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Berbasis Wilayah;
13. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Republik Indonesia Nomor 6 tahun 2021 tentang Tata
Cara dan Persyaratan Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan pasien;
15. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 tahun 2022
Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAYONG I
KABUPATEN JEPARA TENTANG PENETAPAN
PENANGGUNG JAWAB/KOORDINATOR, DAN
PELAKSANA PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN
Kesatu : Manajemen Fasilitas dan Keselamatan adalah manajemen
sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan
 dan keamanan lingkungan puskesmas dilaksanakan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
Kedua : Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan meliputi
Keselamatan dan Keamanan, Bahan Beracun dan
Berbahaya dan Limbah B3, Tanggap Darurat Bencana,
Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran,
Ketersediaan Alat Kesehatan, Pengelolaan Sistem Utilitas,
serta Pendidikan dan Pelatihan.
Ketiga : Penetapan Penanggungjawab/ Koordinator dan Pelaksana
Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan sesuai
dengan struktur organisasi Puskesmas Mayong I
sebagaimana tercantum pada Lampiran I dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini;
Keempat : Penanggung jawab/Koordinator, dan Pelaksana Program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan berkewajiban
untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya
sesuai dengan uraian tugas dan tanggung jawab yang
ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran III,
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Puskesmas Mayong I;
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan : di Jepara
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS MAYONG I

HADI SAPUTRO
 Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAYONG I
KABUPATEN JEPARA
NOMOR :
TENTANG : Penetapan PenanggungJawab/ Koordinator,
dan Pelaksana Program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan

STRUKTUR ORGANISASI PENANGGUNG JAWAB/KOORDINATOR, DAN PELAKSANA PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN DI PUSKESMAS MAYONG I

KEPALA PUSKESMAS MAYONG I

HADI SAPUTRO
 Lampiran II : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MAYONG I KABUPATEN JEPARA
NOMOR :
TENTANG : Penetapan
PenanggungJawab/
Koordinator, dan Pelaksana
Program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan

PENANGGUNG JAWAB/KOORDINATOR,
DAN PELAKSANA PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
DI PUSKESMAS MAYONG I

NO JABATAN KOMPETENSI NAMA

1. Penanggung Jawab 1. Pendidikan minimal SYAFIUL HUDA, AMK

Manajemen Fasilitas D3 Kesehatan
dan Keselamatan 2. Mengikuti pelatihan
manajemen fasilitas
dan keselamatan
3. Berbahasa dan
berkomunikasi
dengan baik
2. Sekretaris 1. Pendidikan BILQIS F.
minimal SMA
2. Menguasai
Microsoft Office

A. Koordinator 1. Pendidikan minimal SYAFIUL HUDA, AMK

Keamanan dan D3
Keselamatan 2. Mengikuti pelatihan
K3
3. Mengikuti
workshop K3
4. Berbahasa dan
berkomunikasi
dengan baik

 Pelaksana 1.
Keamanan dan
Keselamatan
B. Koordinator B3 dan 1. Pendidikan MARZANAH, S.KM
Limbah B3 minimal D3
Kesehatan
2. Mengikuti
workshop B3 dan
Limbah B3
3. Berbahasa dan
berkomunikasi
dengan baik
NO JABATAN KOMPETENSI NAMA

 Pelaksana B3 1.
dan Limbah B3

C. Koordinator 1. Pendidikan minimal dr. ELOK MILHANA

Tanggap Darurat SMA
Bencana 2. Mengikuti workshop
K3
3. Berbahasa dan
berkomunikasi
dengan baik
• Pelaksana
Tanggap Daurat
Bencana

D. Koordinator 1. Pendidikan minimal NAHROWI

Pencegahan dan SMA
Penanggulangan 2. Mengikuti workshop
Kebakaran K3
3. Berbahasa dan
berkomunikasi
dengan baik
Pelaksana
Pencegahan dan
Penanggulangan
Kebakaran

E. Koordinator 1. Pendidikan minimal ANITA RAHMA,

Ketersediaan A.Md.Gz
D3 Kesehatan
Alat Kesehatan
2. Memiliki
pengetahuan tentang
peralatan medis
3. Berbahasa dan
berkomunikasi
dengan baik
 Pelaksana
Ketersediaan Alat
Kesehatan

F. Koordinator 1. Pendidikan minimal MARZANAH, S.KM

Pengelolaan SMA
Sistem Utilitas 2. Memiliki pengetahuan
tentang sistim utilitas
NO JABATAN KOMPETENSI NAMA

 Pelaksana
Pengelolaan
Sistem Utilitas

G. Koordinator 1. Pendidikan minimal NUR SA'ADAH, S.E

Pendidikan dan D3
Pelatihan MFK 2. Berbahasa dan
Berkomunikasi
dengan baik
 Pelaksana
Pendidikan dan
Pelatihan MFK

KEPALA PUSKESMAS MAYONG I

HADI SAPUTRO
 Lampiran III : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MAYONG I KABUPATEN JEPARA
NOMOR :
TENTANG : Penetapan
PenanggungJawab/
Koordinator, dan Pelaksana
Program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan

URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB/KOORDINATOR, DAN PELAKSANA

PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN DI PUSKESMAS
MAYONG I

A. Penanggung Jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

1. Mengkoordinir seluruh proses perencanaan yang terkait dengan
pengelolaan
2. Membuat program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bersama
dengan koordinator masing-masing program
3. Melakukan koordinasi terkait pelaksanaan program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan
4. Melakukan koordinasi terkait proses pemantauan, pengawasan, dan
pengendalian terhadap pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan
5. Melaporkan seluruh kegiatan kepada Kepala Puskesmas

B. Sekretaris Tim Pengelola Program MFK

1. Melakukan proses pencatatan seluruh kegiatan terkait pelaksanaan
program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
2. Melakukan pendokumentasian seluruh kegiatan terkait pelaksanaan
program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan dari seluruh sub
program
3. Menyusun pelaporan pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan Puskesmas Mayong I

C. Koordinator Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

1. Keamanan dan keselamatan
a. Menyusun, memutakhirkan dan mengimplementasikan pedoman,
kebijakan dan standar prosedur operasional serta mengumpulkan
peraturanperundang- undangan terkait keselamatan dan
kesehatan kerja;
 b. Menyusun rencana program kerja yang meliputi
 pengenalan dan pengenalan potensi bahaya
 penerapan kewaspadaan standar
 penerapan prinsip ergonomic
 pemeriksaan Kesehatan berkala
 pemberian imunisasi
 pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat
c. Melakukan pemantauan dan evaluasi, peninjauan dan
peningkatan terkait program keselamatan dan kesehatan kerja;
d. Melakukan upaya pemenuhan dan pemeliharaan standarisasi
kesehatan dan keselamatan kerja puskesmas;
e. Menyusun dan melaksanakan upaya teknis dan upaya
administratif keselamatan dan kesehatan kerja Fasyankes;
f. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan manajemen risiko
kesehatan dan keselamatan kerja;
g. Menyampaikan rekomendasi pengendalian dan perbaikan kegiatan
program kesehatan dan keselamatan kerja puskesmas;
h. Melakukan koordinasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan
kerja dengan unit kerja lain;
i. Memonitor tiap bulan, mengendalikan dan mengevaluasi tiap 6
bulan dan merencanakan pengembangan K3 Puskesmas
j. Melaksanakan sosialisasi keselamatan dan keamanan kerja kepada
seluruh staf, pasien, pengunjung dan tamu Fasyankes dalam
bentuk pelatihan, leaflet, poster,penyuluhan dan lain-lain.
k. Menyusun rencana anggaran dan biaya pengelolaan keselamatan
dan kesehatan kerja Fasyankes;
l. Melakukan evaluasi, membuat laporan pelaksanaan dan tindak
lanjut kegiatan guna peningkatan program keselamatan dan
kesehatan kerja.
m. Membuat Assement Resiko, Form Pekerja Konstrukis jika ada

2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan Limbah B3

a. Menetapkan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundangan
b. Mengidentifikasi dan inventarisasi B3 beserta limbah B3
 c. Mengelola, menyimpan dan penggunaan B3 dan limbah B3 sesuai
ketentuan peraturan perundangan
d. Mengumpulkan dan Menyusun MDSD semua B3 di Puskesmas
e. Membuat SOP pengelolaan B3 dan Limbah B3, sistem pelabelan
B3, penanganan tumpahan dan paparan B3, pelaporan dan
investigasi jika terjadi tumpahan, penggunaan APD yang sesuai,
dan pembuangan limbah B3 yang memadai.

3. Disaster Pan / Tanggap Darurat Bencana

a. Melakukan identifikasi terhadap semua resiko bencana apa saja
yang mungkin terjadi dan dituangkan dalam HVA tool
b. Menyusun Pedoman termasuk pengorganisasian, pembagian tugas
dan penyusunan SOP terkait tanggap darurat bencana di
Puskesmas
c. Simulasi dan edukasi meliputi penyiapan SDM melalui pelatihan
dan simulasi dan edukasi secara terus menerus

4. Pencegahan dan Penaggulangan Kebakaran

a. Mengidentifikasi area beresiko terhadap terjadinya kebakaran
b. Menentukan lokasi yang berpotensi hazard kebakaran,
menganalisa kemungkinan yang dapat meningkatkan vulnerability,
menentukan tingkat resiko kebakaran
c. Mengendalikan kebakaran dengan pemenuhan sistem proteksi
secara periodik, termasuk menyiapkan jalur evakuasi, titik
kumpul, evakuasi dan tim penanggulangan kebakaran
d. Melakukan uji fungsi dan pemeliharaan sistem proteksi secara
periodic
e. Menerbitkan kebijakan larangan merokok dan memantau
kepatuhan kebijakan larangan merokok
f. Meningkatkan sumber daya melalui edukasi dan simulasi tentang
pencegahan dan pengamanan kebakaran termasuk larangan
merokok bagi semua staf, karyawan dan pengunjung.

5. Ketersediaan Alat Kesehatan

a. Melakukan uji fungsi secara rutin dan mandiri dan kalibrasi oleh
Lembaga yang kompeten. Melakukan pemeriksaan alat secara
 keseluruhan sehingga dapat dipastikan suatu alat dapat
dioperasikan dengan baik sesuai fungsinya
b. Melakukan inventarisasi, pemeliharaan dan perbaikan peralatan
medis untuk pemeliharaan alat agar usia pakai, mutu alat dan
biaya operasional pemeliharaan dapat lebih efisien dan
memperkecil tingkat resiko bahaya peralatan

6. Pengelolaan Sistem Utilitas

a. Memastikan keamanan penggunaan listrik, air, genset, gas
medik,jaringan komunikasi dan pengelolaan limbah
b. Memastikan ketersediaan listrik, air dan gas medis
c. Melakukan pemeliharaan dan perbaikan system utilitas melalui
inspeksi rutin, pemeliharaan preventif dan upaya perbaikan jika
terjadi kerusakan dan masalah

7. Pendidikan dan Pelatihan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

a. Membuat rencana program Pendidikan dan Pelatiahan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas
b. Melaksanakan program Pendidikan dan Pelatihan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan
c. Mengevaluasi pelaksanaan program Pendidikan dan pelatiahn
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

KEPALA PUSKESMAS MAYONG I

HADI SAPUTRO