BAB.III.

PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

Puskesmas Kab/ Kota:

STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan
3.1.1. kewajiban pasien dan keluarga
Elemen SKOR SKOR FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
Penilaian Maksi ANALISIS
mal
EP 1 - SK tentang pendaftaran
Pukesmas menyediakan informasi yang 10 - Foto alur pendaftaran ranap/rajal
jelas , mudah dipahami dan mudah - Foto alur rujukan
diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur - Foto tarif pelayanan
dan proses pendaftaran , alur dan proses - Foto sarana prasarana
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan - Foto informasi fasilitas rujukan
tempat tidue untuk pukesmas - Panduan pendaftaran
perawatan / rawat inap (D,W) - SOP pendaftaran
- Pedoman ruang pendaftaran +RM
- Dokumen foto saat pendaftaran

EP 2 Pendaftaran dilakukan sesuai - FC SK penyampaian hak dan kewajiban pasien / keluarga

dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
EP 3 Persetujuan umum diminta saat pertama
kali pasien masuk rawat jalan dan setiap
kali masuk rawat inap (D,w)
- FC SOP penyampaian hak dan kewajiban px/keluarga
10 - Foto dokumen tempelan hak dan kewajiban px/keluarga
- Foto banner hah dan kewajiban px/keluraga
- FC general consent ( dalam RM) – ket adanya penyampaiaan hak dan
kewajiban px/keluarga
- Foto dokumentasi saat pendaftaran dengan memperhatikan
keselamatan px ( mis. pemakaian gelang, px resiko jatuh, pemisahan
area infeksius dan non infeksiaus, akses kursi roda)
- SK inform consent
- SOP inform consent
10 - FC form inform consent ( kosong + terisi)
 - Foto tindakan yang dilakukan

EP 4 Pasien/keluarga pasien memperoleh - FC rekam medis – Fokus KIE, adanya motovasi untuk berpartisipasi
informasi mengenai tindakan dalam proses asuhan
medis/pengobatan tertentu yang 10 - FC RM – KIE adanya info tentang proses untuk menyampaikan
berisiko yang akan dilakukan keluhan px/keluarga px
sebelum memberikan persetujuan - FC RM – adanya catatan keluahan px
atau penolakan (informed consent) - FC RM – fokus catatan tindak lanjut
termasuk konsekuensi dari - Foto petugas menangani keluhan
keputusan penolakan tersebut. (D)
EP 5 - SK indentifikasi jenis – jensi px dengan kendala dan atau
Tersedia kebijakan dan prosedur yang
berkebutuhan khusu
mengatur identifikasi dan pemenuhan
- Form kendala bahasa
kebutuhan pasien dengan resiko, kendala
dan kebutuhan khusus
10

Jumlah 0 50

STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan
3.2.1. atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan
sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Elemen SKOR SKOR FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
Penilaian Maksima ANALISIS
l
EP 1 - Sk jenis dan isian kajian awal
- ASOP kajian awal
Dilakukan pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang 10 - Form kajian awal ( terisi = Kosong)
kompeten untuk mengidentifikasi - Foto dokomentasi saat pelaksanaan pengkajiaan awal
kebutuhan pelayanan sesuai -
panduan praktik klinis, termasuk
penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2 - SK penyusunan rencana terpadu
- Sertifikat pelatihan ( perawat + bidan ) yang diberi
pelimpahan wewenang
Dalam keadaan tertentu jika tidak
tersedia tenaga medis, dapat 10
dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)
EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil 10 - SK penyusunan Rencana Asuhan Terpadu
pengkajian awal, dilaksanakan dan dimonitor - SOP penyusunan Rencana Asuhan Terpadu
serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut - FC RM px : fokus adanya rencana Asuhan klinis dan/rencana
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien asuhan Terpadu
(D,W)

EP 4 - Panduan praktik klinis (dokumen eksternal)

Dilakukan asuhan pasien
- SOP Asuhan klinis (dokumen eksternal)
termasuk jika diperlukan asuhan
10 -
secara kolaboratif sesuai rencana
asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur- prosedur
asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis. (D, W)
EP 5 - FC RM – Fokus KIE , adanya motivasi untuk berpartisipasi
Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta dalam proses asuhan
tindaklanjut bagi pasien dan 10 - FC RM – KIE adanya info tentang proses untuk menyampaikan
keluarga dengan metode yang keluhan px / kelurag px
dapat dipahami oleh pasien dan - FC RM – adanya catatan keluhan px
keluarga. (D,O) - FC RM – fokus catatan tindak lanjut
- Foto petugas menangani keluhan
Jumlah 0 50

STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan

KRITERIA Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
3.3.1.
Elemen SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
Penilaian ANALISIS
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)
EP 2 Pasien gawat darurat yang perlu
dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih 10
dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
Jumlah 0 20

STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
3.4.1.
Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
Maksimal ANALISIS
EP 1
- Sk kebijakan anastesi lokal – fokus menyebutkan siapa saja yng
boleh
Pelayanan anestesi lokal
dilakukan oleh tenaga kesehatan - SOP kebijakan anastesi
yang kompeten sesuai dengan 10 - Foto dokumentasi pembagian anastesi local
kebijakan dan prosedur . (D, O,
-
W)
EP 2 - FC form pemantauan status fisiologis pemberian anastesi local
Jenis, dosis dan teknik anestesi
dan minor ( kosong + terisi )
lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian - FC RM – fokus adanya pencatatan jenis, dosis dan Teknik
anestesi lokal oleh petugas dan Anastesi Local
10
dicatat dalam rekam medis - FC
pasien (D)
Jumlah 0 20

STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan

KRITERIA Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
3.5.1
Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
Maksimal ANALISIS
EP 1
- SK kebijak asuhan Gizi
Disusun rencana asuhan gizi
- FC pedoman Asuhan Gizi
berdasar kajian kebutuhan gizi
- FC SOP Asuhan Gizi
pada pasien sesuai dengan
- Form kajian kebutuhan Gizi ( kosong + terisi )
kondisi kesehatan dan kebutuhan
10 -
pasien. (D)
EP 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan
cara yang baku untuk mengurangi resiko
kontaminasi dan pembusukan (D,W)
EP 3
Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W)
EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi
edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien. (D)
EP 5
.Proses kolaboratif digunakan
untuk merencanakan, memberikan
dan memantau terapi gizi. (D,W)
- Form buku pemesanan makanan
- SOP cara menyiapkan dan menyimpan makanan
-
10
- SK kebijakan pemberian makanan pd px
- SOP pemberian makanan pd px
- FC jadwal pemberian makanan
10 - Buku penyerahan makanan
- Foto dokumentasi saat pemberian makanan
- Foto dokumentasi daftar kebutuhan diet – di dapur
- Form kajian kebutuhan diit px dan keamanan serta kebersihan
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
- Form kajian kebutuhan Gizi ( terisi ) fokus adanya Rencana
Asuhan Gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi
10
10
EP 6
Respons pasien terhadap terapi gizi
dipantau dan dicatat dalam rekam
medisnya. (D) 10
Jumlah 0 60 0.00
%

STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

KRITERIA Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
3.6.1
Elemen SKOR SKOR FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
Penilaian Maksimal ANALISIS
EP 1 - SK pemulangan dan tindak lanjut / Dokter / drg
- SK kriteria pemulangan / tindak lanjut
- SOP pemulangan dan / tindak lanjut
- FC RM fokus adanya penjelasan tentang rencana pemulangan /
Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi tindak lanjut yang perlu dilakukan
asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan
tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan. (D)
10
EP 2 - FC RM – form pemulangan py ( Resume medise )
- Dokumentasi saat pemulangan px
Resume medis diberikan kepada
pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan
atau rujukan. (D, O, W)
10
Jumlah 0 20 0.00
%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-
3.7.1 undangan
Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN DOKUMEN YANG
Maksimal ANALISIS HARUS ADA
EP 1 - SK rujukan
- SOP rujukan
Pasien/keluarga pasien
- FC RM – fokus adanya , KIE sebelum px dilaksanakan rujukan
memperoleh informasi rujukan
- FC inform consent – fokus persetujuan dirujuk
dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan - FC lembar kriteria rujukan
kebutuhan pasien dan kriteria - FC rujukan fokus adanya tindakan sebelum di rujuk
rujukan untuk menjamin - Form penolakan tindakan rujukan
10
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)
EP 2 - FC RM fokus adanya tindakan stabilitasi sebelum dilakukan
Dilakukan komunikasi dengan Rujuk
fasilitas kesehatan yang menjadi - Form monitoring Rujukan ( yang terisi )
tujuan rujukan dan tindakan - Foto dokumentasi saat pelaksanaan Rujukan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk - FC monitoring Rujukan – fokus adanya tanda tangan petugas
sesuai kondisi pasien, indikasi faskes rujukan saat penerimaan px
medis dan kemampuan dan 10 - From pengantar Rujukan ( terisi )
wewenang yang dimiliki agar - From Resume klinis ( terisi )
keselamatan pasien selama -
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)

EP 3 - Stempel SBAR
Dilakukan serah terima pasien yang - Form monitoring Rujukan – fokus adanya tanda tangan saat
disertai dengan informasi yang penerimaan px dan info yang lengkap ( SBAR ) kepada
lengkap (SBAR) kepada petugas. petugas di faskes Rujukan
10 - RM yang ada SBAR
Jumlah 0 30 0.00
%

KRITERIA Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL

3.7.2
 Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN DOKUMEN YANG
Maksimal ANALISIS HARUS ADA
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung
jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti 10
umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan.
(D,O)
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung
jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap 10
rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan
balik harus di catat dalam form
10
monitoring. (D)
Jumlah 0 30 0.00
%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
3.8.1
Elemen
Penilaian
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang
meliputi a sampai dengan i
termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,
O, W)
a. Register pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis
d. Pengolahan data dan
pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
SKOR SKOR FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
Maksima ANALISIS
l
a. - Buku Register px/ e link
-
b. - Foto dokumentasi pengantaran RM ke ruang pelayanan
c. - SK + SOP pengisian RM
- FC RM – fokus adanya nama jelas dari petugas yang
10 menulis / mengisi RM
- FC RM ( kosong )
d. - SK standarisasi / pengkodean klasifikasi Diagnosa, kode
klasifikasi tindakan, Terminologi pin dan singkatan yang
boleh / tidak boleh digunakan dalam pelayanan klinis
- FC RM – fokus adanya kode klasifikasi dll
- SK + SOP pengkodean, penyimpanan & Dokumentasi
e.
f. - FC dokumentasi penyimpanan RM
- SK + SOP penyimpanan RM
- Foto dokumentasi keadaan Ruang RM yang terkunci
- Foto adanya penanda ruang RM tidak boleh dimasuki
petugas
-

g.

h.

i.
EP 2 Rekam Medis diisi secara - FC RM – adanya nama jelas dari petugas yang
lengkap dan dengan tulisan yang menulis/mengisi RM
terbaca serta harus dibubuhi - FC RM – yang terdapat adanya kesalahan penulisan fokus
nama, waktu dan tanda tangan – dicoret dan dilakukan paraf ( bukan di tipe x )
Dokter, Dokter Gigi dan atau - SOP koreksi dan penambahan data pd RM
10
Tenaga Kesehatan yang - Evaluasi terhadap kepatuhan pengisian RM
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00
%

STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
3.9.1
 Elemen SKOR SKOR FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
Penilaian Maksima ANALISIS
l
EP 1 Kepala Puskesmas - SK + SOP jenis layanan Lab
menetapkan nilai normal, - SK Nilai normal dan Rentang Nilai Rujukan
rentang nilai rujukan untuk - Form hasil pem. Lab fokus adanya tentang Nilai
setiap jenis pemeriksaan yang Normal/Rujukan
disediakan, dan nilai kritis - buku hasil pem. Lab
pemeriksaan laboratorium.
(R)
10

EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain - Sk Reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia,
tersedia sesuai dengan jenis Termasuk proses untuk menyatakan jika reagen Tidak
pelayanan yang ditetapkan, tersedia
pelabelan dan penyimpanannya,
10 - Foto dokumentasi pengelolaan Reagensia, ketersediaan
termasuk proses untuk
pelabelan, penyimpanan
menyatakan jika reagen tidak
tersedia. (D, W)
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan - SOP pelayanan Lab
laboratorium yang meliputi a
sampai dengan i, dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
EP 4 - Sk dan SOP pemanfaatan Mutu pelayanan LAB
Dilakukan pemantapan mutu - FC hasil pemantauan mutu eksternal (PME)
internal dan pemantapan mutu - FC hasil pemantauan mutu internal (PMI)
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan 10
dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
EP 5 - Evaluasi + Tindak lanjut hasil pem. Lab
 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut waktu pelaporan hasil 10
pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Jumlah
0 50 0.00
%

STANDAR Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
3.10
KRITERIA Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
3.10.1
Elemen SKOR SKOR FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
Penilaian Maksimal ANALISIS
EP 1 Tersedia daftar formularium obat
puskesmas. (D) - Fc dokumen formularium Nasional
- FC dokumen formularium PKM
- FC hasil evaluasi ketidaksesuaian ketersediaan dan
10 formularium PKM
- FC Laporan hasil evaluasi ketidak sesuaian ketersediaan dan
formularium PKM
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan
- Sk pelayanan formasi
farmasi dan bahan medis habis
10 - FC SOP (berbagai macam)
pakai oleh tenaga kefarmasian
- FC dokumen perencanaan kebutuhan obat dan bahan medis
sesuai dengan pedoman dan
habis pakai
prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
EP 3 - Form Rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi dlm RM
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan
10
pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D,O,W)
EP 4 - Bukti kajian/telaah resep
Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian 10
obat (D, O, W)
EP 5 - Dokumen bukti pelaksanaan PIO
Dilakukan edukasi pada setiap
pasien tentang indikasi dan
10
cara penggunaan obat. (D,O,W)
EP 6 - Sk pengelolaan obat emergensi
Obat emergensi tersedia pada - Sk ruang pelayanan yg menyimpan obat emergency
unit-unit dimana diperlukan, dan - Form/buku penggunaan obat emergency
dapat diakses untuk memenuhi - Dokumentasi ketersediaan obat emergency (foto)
kebutuhan yang bersifat - FC berita acara hasil pemantauan obat emergency
emergensi, dipantau dan diganti 10
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak - FC hasil evaluasi ketidaksesuaian ketersediaan dan
lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dg formularium
kesesuaian peresepan dengan 10
formularium. (D,W)
Jumlah
0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 44
0
CAPAIAN 0.00
%