PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad YaniNomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail :uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

NOMOR : 440 / / SK / I / 2022
TENTANG
PENETAPAN TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)) DI
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I,

Menimbang : a. bahwafasilitaspelayanankesehatanmerupakantempatkerj
a yang memilikirisikoterhadapkeselamatan dan
kesehatansumberdayamanusiafasilitaspelayanankeseha
tan, pasien, pendampingpasien, pengunjung,
maupunmasyarakat di
sekitarlingkunganfasilitaspelayanankesehatan;
b. bahwadalamrangkapengelolaan dan pengendalianrisiko
yang berkaitandengankeselamatan dan
kesehatankerjauntukmenciptakankondisifasilitaspelayan
ankesehatan yang sehat, aman, selamat, dan nyaman,
perludinrntuk Tim MFK yang
bertanggungjawabterhadapterselenggarakanyakeselam
atan dan kesehatankerja di fasilitaspelayanankesehatan;
c. bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksud
dalamhuruf a dan huruf b,
perlumenetapkanPeraturanKepalaUPTD PUSKESMAS
ADIPALA ItentangTim Keselamatan dan
KesehatanKerja di UPTD PUSKESMAS ADIPALA I;

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009

tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, TambahanLembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 23Tahun
2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587), sebagaimanatelahdiubahbeberapa kali
terakhirdenganUndang-UndangRepublik Indonesia
Nomor9Tahun 2015
tentangPerubahanKeduaatasUndang-UndangNomor
23Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah(Lembaran
 Negara Republik Indonesia tahun2015 Nomor 58,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia
Nomor5679);
3. Undang-undangNomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 TentangKeselamatanPasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan Dan KesehatanKerja Di
FasilitasPelayananKesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019
tentangPenerapanManajemenResikoTerintegrsasi di
LingkunganKementrianKesehatan;
7. Peraturan Menteri KesehatanNomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
. Peraturan Daerah KabupatenCilacapNomor 9 Tahun
2016 tentangPembentukan dan SusunanPerangkat
Daerah KabupatenCilacap (Lembaran Daerah
KabupatenCilacapTahun 2016 Nomor 9,
TambahanLembaran Daerah KabupatenCilacapNomor
134);
8. PeraturanBupatiCilacapNomor 88 Tahun 2016
tentangKedudukan, SusunanOrganisasi, Tugas dan
Fungsi Serta Tata
KerjaDinasKesehatanKabupatenCilacap;
9. PeraturanBupatiCilacapNomor166tahun
2020tentangPembentukan, Kedudukan,
SusunanOrganisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata
KerjaUnit PelaksanaTeknis Daerah pada
DinasKesehatanKabupatenCilacap;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

TENTANG TIM MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN (MFK)) DI UPTD PUSKESMAS ADIPALA I.
KESATU : Tim MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK))
UPTD PUSKESMAS ADIPALA Isebagai mana terlampir pada
lampiran 1 yang
merupakanbagiantidakterpisahkandarikeputusanini.
KEDUA : Komunikasi dan koordinasiantaraKoordinator TIM MFK dan
pelaksana program MFKsebagaimanaterlapir pada lampiran 2
yang merupakanbagiantidakterpisahkandarikeputusanini.
KETIGA : UraiantugasKepalaPuskesmas, Subbagian Tata usaha dan
PenanggungjawabUpayasebagaimanaterlampir pada lampiran
 3 yang merupakanbagiantidakterpisahkandarikeputusanini.
KEEMPAT : Keputusan iniberlakusejaktanggalditetapkan,

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : Januari 2022

Kepala UPTD PUSKESMAS

ADIPALA I,

EDI SUCIPTO

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

ADIPALA I
NOMOR : 440//SK/I/2022
TANGGAL :
TENTANG : TIM MANAJEMEN FASILITAS
DAN KESELAMATAN (MFK)) DI
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
BAGAN ORGANISASI UPTD PUSKESMAS ADIPALA I KABUPATEN CILACAP

Kepala UPTD PUSKESMAS

ADIPALA I,

EDI SUCIPTO

LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

ADIPALA I
NOMOR : 440///I/2022
TANGGAL : JANUARI 2021
TENTANG : TIM MANAJEMEN FASILITAS
DAN KESELAMATAN (MFK)) DI
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

ALUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI TIM MFK UPTD PUSKESMAS

KABUPATEN CILACAP

KOOR. MFK

KESELAMATAN PENGELOLAAN PENANGGULAN PENANGA

DAN LIMBAH B3 GANBENCANA KEBAKAR
KEAMANAN
 LAMPIRAN 3 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
ADIPALA I
NOMOR : 440/ 004/SK/I/2022
TANGGAL : 14 JANUARI 2021
TENTANG : TIM MANAJEMEN FASILITAS
DAN KESELAMATAN (MFK)) DI
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

URAIAN TUGAS TIM MFK

1. Koordinator Tim MFK :
a. Menyusun Program MFK di lingkungan UPTD Puskesmas
b. MengorganisasikansemuatimMFKsesuaidengantugas dan fungsimasing-
masing
c. Melaporkanhasilkegiatan program MFKkepadaKoordinator Tim Mutu
d. Mengevaluasipelaksanaankegiatan program MFK dan
merencanakanupayatindaklanjut
e. Merencanakan program Pendidikan ManajemenFasilitas dan
keselamatanbagipetugas
2. Keselamatan dan Keamanan :
a. Menjaga keamanan tenaga kesehatan, pasien maupun pengunjung di
lingkungan baik dalam gedung maupun luar gedung
b. Melaporkan semua kejadian yang dapat mengakibatkan cedera akibat
lingkungan fisik yang tidak aman
3. Pengelolaan Limbah B3
a. Mengidentifikasi Bahan berbahaya beracun(B3) dan limbah B3
b. Menginventarisasi B3 meliputi lokasi, jenis dan jumlah B3 serta limbahnya
yang disimpan.
c. Menyediakan tempat penyimpanan sementara / TPS B3.
d. Memonitoring pengelolaan B3 maupun limbah B3
e. Membuat laporan, analisis dan tindak lanjut penanganan tumpahan,
paparan/ pajanan B3 dan atau limbah B3.
4. Penanganan Bencana:
a. Mengidentifikasijenis, kemungkinan dan akibatdaribencana yang
mungkinterjadi
 b. MenentukanperanPuskesmasjikaterjadibencanadengantetapmemperhatika
nkeberlangsunganlayanan dan tindaklanjutterhadapbencana.
c. Membuatstrategikomunikasijikaterjadibencana
d. Menyediakanpelayanan dan alternatifnya.
e. Simulasitanggapbencana
5. PenangananKebakaran
a. Mengidentifikasirisikokebakaran
b. Inspeksi, pengujian, pemeliharaan system
prokteksipenanggulangankebakaran
c. Menyediakanjalurevakuasi
d. Edukasi dan simulasibencanakebakaran
e. Proteksikebakaranpasifdenganedukasilaranganmerokok di lingkungan
UPTD Puskesmas
6. InventarisAlatKesehatan:
a. Menginventarisasialatkesehatandalamaplikasi ASPAK
b. Melakukaninspeksi dan pengujianterhadapalatkesehatansecaraperiodik
c. Merencanakankegiatanpemeriksaan, pemeliharaan dan kalibrasi pada
alatkesehatan
d. Menjaminalatkesehatantersedia dan berfungsi
7. SistemUtilisasi :
a. Menjaminketersedian air, listrik, gas medikselama 7 hari 24 jam
sesuaikebutuhan
b. Menyediakancadangansumber air, listrik dan gas medik
c. Mengidentifikasi area berisikokegagalanlistrik, air
d. Melakukanpemeriksaankualitas air
e. Memelihara system utilisasi

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I,

EDI SUCIPTO