PEMERINTAH DAERAH KABUPATE

DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : BP UMUM

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Wastafel / Keran Air
4 Pengecekan Saluran Air
5 Pengecekan Angin angin jendela
6 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. KIA

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Wastafel / Keran Air
4 Pengecekan Saluran Air
5 Pengecekan Angin angin jendela
6 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. MTBS

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Wastafel / Keran Air
4 Pengecekan Saluran Air
5 Pengecekan Angin angin jendela
6 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. LAKTASI

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Wastafel / Keran Air
4 Pengecekan Saluran Air
5 Pengecekan Angin angin jendela
6 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. Kepala Puskesmas

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Angin angin jendela
4 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. LABORATORIUM

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Wastafel / Keran Air
4 Pengecekan Saluran Air
5 Pengecekan Angin angin jendela
6 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. TATA USAHA

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Angin angin jendela
4 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. PENDAFTARAN & R. TUNGGU PASIEN

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Partisi Pendaftaran
5 Membersihkan Kusen
6 Membersihkan Langit langit
7 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Angin angin jendela
4 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : BP GIGI

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Wastafel / Keran Air
4 Pengecekan Saluran Air
5 Pengecekan Angin angin jendela
6 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. APOTEK

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Angin angin jendela
4 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. AULA

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Angin angin jendela
4 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : WC KARYAWAN

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Membersihkan Lantai
2 Membersihkan Dinding Keramik
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah
7 Menguras Bak Mandi
8 Membersihkan Closet

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Keran Air
4 Pengecekan Saluran Pembuangan Air
5 Pengecekan Angin angin jendela
6 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : WC PASIEN

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Membersihkan Lantai
2 Membersihkan Dinding Keramik
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah
7 Menguras Bak Mandi
8 Membersihkan Closet

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Keran Air
4 Pengecekan Saluran Pembuangan Air
5 Pengecekan Angin angin jendela
6 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. PERAWATAN

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Angin angin jendela
4 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. JAGA PERAWAT

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Angin angin jendela
4 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : UGD

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Wastafel / Keran Air
4 Pengecekan Saluran Air
5 Pengecekan Angin angin jendela
6 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. BERSALIN

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Wastafel / Keran Air
4 Pengecekan Saluran Air
5 Pengecekan Angin angin jendela
6 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. NIPAS

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Angin angin jendela
4 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : R. STERILISASI

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Wastafel / Keran Air
4 Pengecekan Saluran Air
5 Pengecekan Angin angin jendela
6 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : TERAS DAN HALAMAN

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Langit langit
4 Membersihkan Tempat Sampah
5 Menyapu Lantai Tangga
6 Mengepel Lantai tangga
7 Membersihkan halaman
8 Membersihkan hand rail

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATE
DINAS KESEHATA
UPT PUSKESMAS PANC
Jln Raya Pancatengah Desa Cibongas T
E-mail : puskesmaspancatengah@
Pancatengah - Kode Pos 46

MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGS

UPT PUSKESMAS PANCATENGA

BULAN :
RUANGAN : GUDANG OBAT

NO URAIAN PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Pemeliharaan Ruangan
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Kusen
5 Membersihkan Langit langit
6 Membersihkan Tempat Sampah

B Monitoring Fungsi
1 Pengecekan Saklar
2 Pengecekan Lampu
3 Pengecekan Angin angin jendela
4 Pengecekan Engsel dan kunci Pintu

Petugas Pelaksana Monitoring

Penanggung jawab Ruangan

Beri tanda V untuk pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk perbaikan / service
AERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS PANCATENGAH
gah Desa Cibongas Telp 085320060450
esmaspancatengah@yahoo.co.id
catengah - Kode Pos 46194

AN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA

S PANCATENGAH TAHUN 2019

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pancatengah, ................................2019
Mengetahui
Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana

Ika Miskaturrohmah, A. Md. AK

NIP 19870326 201503 2 003
KET