PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri Kelurahan Meri Kecamatan Kranggan
MOJOKERTO

CHEKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Ruang : Nama Penanggung Jawab Ruangan :

Bulan/Tahun : Septemberr 2023 Nama Petugas Kebersihan :

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih dan
cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran
yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding
6 Membersihkan langit-langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan
11 Mengecek alat / perlengkapan toilet
12
Mengecek kelayakan fungsi gagang dan kunci pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
14 Membersihkan dan menjemur keset

Paraf Penanggung Jawab Ruangan

Mengetahui, Mojokerto,
Kepala UPT Puskesmas Kranggan Koordinator
Petugas Kebersihan

drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri Kelurahan Meri Kecamatan Kranggan
MOJOKERTO

CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

Ruang : Nama Penanggung Jawab Ruangan :

Bulan/Tahun : Oktober 2023 Nama Petugas Kebersihan :

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Mengelap meja dan kursi
4 Membersihkan wastafel
5 Membersihkan kaca dan jendela
6 Membersihkan handle pintu
7 Membuang sampah
8 Mengganti kantong sampah
9 Mencuci tempat sampah
10 Merapikan ruangan
11 Membersihkan langit-langit

Paraf Penanggung Jawab Ruangan

KET :
1. Perhatikan kebersihan sela-sela meja / kursi / barang-barang
2. Coret yang tidak perlu

Mengetahui, Mojokerto,
Kepala UPT Puskesmas Kranggan Koordinator
Petugas Kebersihan

drg. RIRIS DAMAJANTI Alimin

NIP. 19711203 200501 2 005