FORM CEKLIST KEBERSIHAN

PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : JANUARI
RUANGAN : TOILET

URAIAN

TANGGAL Tersedia sabun cuci Tersedia alat Paraf Petugas

NO Tersedia pengharum Tersedia air Tersedia tisu Lantai Bak air Kloset Pintu
PEMANTAUAN tangan kebersihan Pemantauan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak
1 1/1/2018
2 1/2/2018
3 1/3/2018
4 1/4/2018
5 1/5/2018
6 1/6/2018
7 1/7/2018
8 1/8/2018
9 1/9/2018
10 1/10/2018
11 1/11/2018
12 1/12/2018
13 1/13/2018
14 1/14/2018
15 1/15/2018
16 1/16/2018
17 1/17/2018
18 1/18/2018
19 1/19/2018
20 1/20/2018
21 1/21/2018
22 1/22/2018
23 1/23/2018
24 1/24/2018
25 1/25/2018
26 1/26/2018
27 1/27/2018
28 1/28/2018
29 1/29/2018
30 1/30/2018
31 1/31/2018

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Pj. Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM Nurhasanah

NIP. 19731121 199303 1 005
 FORM CEKLIST KEBERSIHAN
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : FEBRUARI
RUANGAN : TOILET

URAIAN

TANGGAL Tersedia sabun cuci Tersedia alat Paraf Petugas

NO Tersedia pengharum Tersedia air Tersedia tisu Lantai Bak air Kloset Pintu
PEMANTAUAN tangan kebersihan Pemantauan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak
1 2/1/2018
2 2/2/2018
3 2/3/2018
4 2/4/2018
5 2/5/2018
6 2/6/2018
7 2/7/2018
8 2/8/2018
9 2/9/2018
10 2/10/2018
11 2/11/2018
12 2/12/2018
13 2/13/2018
14 2/14/2018
15 2/15/2018
16 2/16/2018
17 2/17/2018
18 2/18/2018
19 2/19/2018
20 2/20/2018
21 2/21/2018
22 2/22/2018
23 2/23/2018
24 2/24/2018
25 2/25/2018
26 2/26/2018
27 2/27/2018
28 2/28/2018

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Pj. Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM Nurhasanah

NIP. 19731121 199303 1 005
 FORM CEKLIST KEBERSIHAN
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : MARET
RUANGAN : TOILET

URAIAN

TANGGAL Tersedia sabun cuci Tersedia alat Paraf Petugas

NO Tersedia pengharum Tersedia air Tersedia tisu Lantai Bak air Kloset Pintu
PEMANTAUAN tangan kebersihan Pemantauan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak
1 3/1/2018
2 3/2/2018
3 3/3/2018
4 2/4/2018
5 3/5/2018
6 3/6/2018
7 3/7/2018
8 3/8/2018
9 3/9/2018
10 3/10/2018
11 2/11/2018
12 3/12/2018
13 3/13/2018
14 3/14/2018
15 3/15/2018
16 3/16/2018
17 3/17/2018
18 2/18/2018
19 3/19/2018
20 3/20/2018
21 3/21/2018
22 3/22/2018
23 3/23/2018
24 3/24/2018
25 2/25/2018
26 3/26/2018
27 3/27/2018
28 3/28/2018
29 3/29/2018
30 3/30/2018
31 3/31/2018

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Pj. Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM Nurhasanah

NIP. 19731121 199303 1 005
 FORM CEKLIST KEBERSIHAN
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : APRIL
RUANGAN : TOILET

URAIAN
Tersedia sabun cuci Tersedia pengharum Tersedia air Tersedia tisu Tersedia alat Lantai Bak air Kloset Pintu Paraf Petugas
TANGGAL tangan kebersihan Pemantauan
NO
PEMANTAUAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak

1 4/1/2018
2 4/2/2018
3 4/3/2018
4 4/4/2018
5 4/5/2018
6 4/6/2018
7 4/7/2018
8 4/8/2018
9 4/9/2018
10 4/10/2018
11 4/11/2018
12 4/12/2018
13 4/13/2018
14 4/14/2018
15 4/15/2018
16 4/16/2018
17 4/17/2018
18 4/18/2018
19 4/19/2018
20 4/20/2018
21 4/21/2018
22 4/22/2018
23 4/23/2018
24 4/24/2018
25 4/25/2018
26 4/26/2018
27 4/27/2018
28 4/28/2018
29 4/29/2018
30 4/30/2018
31 5/1/2018

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Pj. Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM Nurhasanah

NIP. 19731121 199303 1 005
 FORM CEKLIST KEBERSIHAN
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : MEI
RUANGAN : TOILET

URAIAN
Tersedia sabun cuci Tersedia pengharum Tersedia air Tersedia tisu Tersedia alat Lantai Bak air Kloset Pintu
TANGGAL tangan kebersihan
NO Paraf Petugas
PEMANTAUAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Pemantauan

1 5/1/2018
2 5/2/2018
3 5/3/2018
4 5/4/2018
5 5/5/2018
6 5/6/2018
7 5/7/2018
8 5/8/2018
9 5/9/2018
10 5/10/2018
11 5/11/2018
12 5/12/2018
13 5/13/2018
14 5/14/2018
15 5/15/2018
16 5/16/2018
17 5/17/2018
18 5/18/2018
19 5/19/2018
20 5/20/2018
21 5/21/2018
22 5/22/2018
23 5/23/2018
24 5/24/2018
25 5/25/2018
26 5/26/2018
27 5/27/2018
28 5/28/2018
29 5/29/2018
30 5/30/2018
31 5/31/2018

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Pj. Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM Nurhasanah

NIP. 19731121 199303 1 005
 FORM CEKLIST KEBERSIHAN
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : JUNI
RUANGAN : TOILET

URAIAN
Tersedia sabun cuci Tersedia pengharum Tersedia air Tersedia tisu Tersedia alat Lantai Bak air Kloset Pintu Paraf Petugas
TANGGAL tangan kebersihan Pemantauan
NO
PEMANTAUAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak

1 6/1/2018
2 6/2/2018
3 6/3/2018
4 6/4/2018
5 6/5/2018
6 6/6/2018
7 6/7/2018
8 6/8/2018
9 6/9/2018
10 6/10/2018
11 6/11/2018
12 6/12/2018
13 6/13/2018
14 6/14/2018
15 6/15/2018
16 6/16/2018
17 6/17/2018
18 6/18/2018
19 6/19/2018
20 6/20/2018
21 6/21/2018
22 6/22/2018
23 6/23/2018
24 6/24/2018
25 6/25/2018
26 6/26/2018
27 6/27/2018
28 6/28/2018
29 6/29/2018
30 6/30/2018

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Pj. Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM Nurhasanah

NIP. 19731121 199303 1 005
 FORM CEKLIST KEBERSIHAN
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : JULI
RUANGAN : TOILET

URAIAN

TANGGAL Tersedia sabun cuci

NO Tersedia pengharum Tersedia air Tersedia tisu Tersedia alat kebersihan Lantai Bak air Kloset Pintu Paraf Petugas
PEMANTAUAN tangan
Pemantauan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak
1 7/1/2018
2 7/2/2018
3 7/3/2018
4 7/4/2018
5 7/5/2018
6 7/6/2018
7 7/7/2018
8 7/8/2018
9 7/9/2018
10 7/10/2018
11 7/11/2018
12 7/12/2018
13 7/13/2018
14 7/14/2018
15 7/15/2018
16 7/16/2018
17 7/17/2018
18 7/18/2018
19 7/19/2018
20 7/20/2018
21 7/21/2018
22 7/22/2018
23 7/23/2018
24 7/24/2018
25 7/25/2018
26 7/26/2018
27 7/27/2018
28 7/28/2018
29 7/29/2018
30 7/30/2018
31 7/31/2018

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Pj. Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM Nurhasanah

NIP. 19731121 199303 1 005
 FORM CEKLIST KEBERSIHAN
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : AGUSTUS
RUANGAN : TOILET

URAIAN

TANGGAL Tersedia sabun cuci Paraf Petugas

NO Tersedia pengharum Tersedia air Tersedia tisu Tersedia alat kebersihan Lantai Bak air Kloset Pintu
PEMANTAUAN tangan Pemantauan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak
1 8/1/2018
2 8/2/2018
3 8/3/2018
4 8/4/2018
5 8/5/2018
6 8/6/2018
7 8/7/2018
8 8/8/2018
9 8/9/2018
10 8/10/2018
11 8/11/2018
12 8/12/2018
13 8/13/2018
14 8/14/2018
15 8/15/2018
16 8/16/2018
17 8/17/2018
18 8/18/2018
19 8/19/2018
20 8/20/2018
21 8/21/2018
22 8/22/2018
23 8/23/2018
24 8/24/2018
25 8/25/2018
26 8/26/2018
27 8/27/2018
28 8/28/2018
29 8/29/2018
30 8/30/2018
31 8/31/2018

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Pj. Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM Nurhasanah

NIP. 19731121 199303 1 005
 FORM CEKLIST KEBERSIHAN
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : SEPTEMBER
RUANGAN : TOILET

URAIAN

TANGGAL Tersedia sabun cuci Paraf Petugas

NO Tersedia pengharum Tersedia air Tersedia tisu Tersedia alat kebersihan Lantai Bak air Kloset Pintu
PEMANTAUAN tangan Pemantauan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak
1 9/1/2018
2 9/2/2018
3 9/3/2018
4 9/4/2018
5 9/5/2018
6 9/6/2018
7 9/7/2018
8 9/8/2018
9 9/9/2018
10 9/10/2018
11 9/11/2018
12 9/12/2018
13 9/13/2018
14 9/14/2018
15 9/15/2018
16 9/16/2018
17 9/17/2018
18 9/18/2018
19 9/19/2018
20 9/20/2018
21 9/21/2018
22 9/22/2018
23 9/23/2018
24 9/24/2018
25 9/25/2018
26 9/26/2018
27 9/27/2018
28 9/28/2018
29 9/29/2018
30 9/30/2018

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Pj. Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM Nurhasanah

NIP. 19731121 199303 1 005
 FORM CEKLIST KEBERSIHAN
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : TOILET

URAIAN
Tersedia sabun cuci Tersedia pengharum Tersedia air Tersedia tisu Tersedia alat kebersihan Lantai Bak air Kloset Pintu
TANGGAL tangan
NO Paraf Petugas
PEMANTAUAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Pemantauan

1 10/1/2018
2 10/2/2018
3 10/3/2018
4 10/4/2018
5 10/5/2018
6 10/6/2018
7 10/7/2018
8 10/8/2018
9 10/9/2018
10 10/10/2018
11 10/11/2018
12 10/12/2018
13 10/13/2018
14 10/14/2018
15 10/15/2018
16 10/16/2018
17 10/17/2018
18 10/18/2018
19 10/19/2018
20 10/20/2018
21 10/21/2018
22 10/22/2018
23 10/23/2018
24 10/24/2018
25 10/25/2018
26 10/26/2018
27 10/27/2018
28 10/28/2018
29 10/29/2018
30 10/30/2018
31 10/31/2018

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Pj. Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM Nurhasanah

NIP. 19731121 199303 1 005
 FORM CEKLIST KEBERSIHAN
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : NOVEMBER
RUANGAN : TOILET

URAIAN
Tersedia sabun cuci Tersedia pengharum Tersedia air Tersedia tisu Tersedia alat kebersihan Lantai Bak air Kloset Pintu
TANGGAL tangan
NO Paraf Petugas
PEMANTAUAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Pemantauan

1 11/1/2018
2 11/2/2018
3 11/3/2018
4 11/4/2018
5 11/5/2018
6 11/6/2018
7 11/7/2018
8 11/8/2018
9 11/9/2018
10 11/10/2018
11 11/11/2018
12 11/12/2018
13 11/13/2018
14 11/14/2018
15 11/15/2018
16 11/16/2018
17 11/17/2018
18 11/18/2018
19 11/19/2018
20 11/20/2018
21 11/21/2018
22 11/22/2018
23 11/23/2018
24 11/24/2018
25 11/25/2018
26 11/26/2018
27 11/27/2018
28 11/28/2018
29 11/29/2018
30 11/30/2018

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Pj. Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM Nurhasanah

NIP. 19731121 199303 1 005
 FORM CEKLIST KEBERSIHAN
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : DESEMBER
RUANGAN : TOILET

URAIAN
Tersedia sabun cuci Tersedia pengharum Tersedia air Tersedia tisu Tersedia alat kebersihan Lantai Bak air Kloset Pintu
TANGGAL tangan
NO Paraf Petugas
PEMANTAUAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Pemantauan

1 12/1/2018
2 12/2/2018
3 12/3/2018
4 12/4/2018
5 12/5/2018
6 12/6/2018
7 12/7/2018
8 12/8/2018
9 12/9/2018
10 12/10/2018
11 12/11/2018
12 12/12/2018
13 12/13/2018
14 12/14/2018
15 12/15/2018
16 12/16/2018
17 12/17/2018
18 12/18/2018
19 12/19/2018
20 12/20/2018
21 12/21/2018
22 12/22/2018
23 12/23/2018
24 12/24/2018
25 12/25/2018
26 12/26/2018
27 12/27/2018
28 12/28/2018
29 12/29/2018
30 12/30/2018
31 12/31/2018

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Pj. Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM Nurhasanah

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : PEMERIKSAAN UMUM

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM
Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : RUANG FARMASI

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : GUDANG FARMASI

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : PROMKES

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : KESEHATAN GIGI AN MULUT

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : LABORATORIUM

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : ADMINISTRASI KEUANGAN

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : ADMINISTRASI BOK

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : ADMINISTRASI UMUM

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : KEPALA PUSKESMAS

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : KIA, KB, IMUNISASI DAN GIZI

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : GUDANG

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : PERSALINAN

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : NIFAS

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : TINDAKAN

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : PEMERIKSAAN UMUM

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : PEMERIKSAAN UMUM

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : PEMERIKSAAN UMUM

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : PEMERIKSAAN UMUM

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : OKTOBER
RUANGAN : PEMERIKSAAN UMUM

TANGGAL Paraf Petugas

NO ITEM Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tersedia sabun cuci tangan
2 Tersedia pengharum
3 Tersedia tisu
4 Tersedia tempat sampah
5 Lantai dibersihkan
6 Kaca dibersihkan
7 Kipas angin dibersihkan
8 Meja dibersihkan
9 Ventilasi dibersihkan

Pj. Kesehatan Lingkungan Kepala Puskesmas Sebawi Petugas Kebersihan

Nur Ikhlas, A. Md. KL HARDIN, SKM. M. Sos NUR HASANAH

NIP. 19731121 199303 1 005
 FORM CEKLIST KEBERSIHAN
PUSKESMAS : SEBAWI
BULAN : JANUARI
RUANGAN : PEMERIKSAAN UMUM

No Nama Ruangan
1 Pemeriksaan Umum
Tersedia tempat sampah
M CEKLIST KEBERSIHAN