PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

BLUD RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : http://rsud-soemarno.go.id
KUALA KAPUAS
MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES VAP
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Unit/ Ruangan :
Bulan :

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Tehnik steril Pemakaian APD Sedasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Oral hygiene Managemen Sedasition vacation Posisi kepala
4 – 6 x sehari dengan oropharingeal dan 30 – 45 ◦
chlorhexidine 0,02% endotrakheal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
BLUD RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : http://rsud-soemarno.go.id
KUALA KAPUAS
Nilai = Jumlah Ya X 100 % = ……….%
Jumlah Ya + Tdk

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES IADP/CLABSI

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Unit/ Ruangan :
Bulan :

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Seleksi area insersi Tehnik steril Alcohol 70%S Maximal penggunaan
secara optimal preparasi kulit alat pelindung diri

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Desinfeksi hub CVC Perawatan area insersi Ganti dreasing secara Lepas infus yang tidak
dengan alkohol 70 % aseptik perlu

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

2
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
BLUD RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : http://rsud-soemarno.go.id
KUALA KAPUAS
Nilai = Jumlah Ya X 100 % = ……….%
Jumlah Ya + Tdk

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES VENA PERIPER

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Unit/ Ruangan :
Bulan :

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Kaji kebutuhan Tehnik steril Petugas terampil Desinfeksi area insersi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Perawatan area insersi Kaji kebutuhan jika Penggantian administrasi Edukasi
tidak perlu segera lepas set

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

3
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
BLUD RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : http://rsud-soemarno.go.id
KUALA KAPUAS
Nilai = Jumlah Ya X 100 % = ……….%
Jumlah Ya + Tdk

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES ISK

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Unit/ Ruangan :
Bulan :

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Kaji kebutuhan /ada indikasi Pemasangan oleh petugas Kebersihan tangan Tehnik steril
yang terlatih
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Perawatan kateter Urine bag tidak Urine bag lebih Posisi selang tidak Segera lepas
perineal setiap dilantai rendah dari terlipat/kinking dan jika tidak
hari/sesudah BAB kandung kemih drainase tertutup dibutuhkan lagi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = Jumlah Ya X 100 % = ……….%

4
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
BLUD RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : http://rsud-soemarno.go.id
KUALA KAPUAS
Jumlah Ya + Tdk

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES IDO

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Unit/ Ruangan :
Bulan :

BUNDLES PRE OPERASI

Tanggal No Nama pasien Mandi dengan anti Pencukuran bila diperlukan Gula Darah < 200 Antibiotik 60 menit
septic/plan soap sore dan dan Dengan Clipper/Gunting mg/dl/normal sebelum insisi
pagi hari
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES INTRA OPERASI

Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Instrument steril Menggunakan Tehnik operasi System mobile Suhu/ kelembaban
Dengan surgical antiseptic skin steril personil dibatasi udara
antiseptik preparasi 19-24ºC
40-60%

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

5
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
BLUD RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : http://rsud-soemarno.go.id
BUNDLES POST OPERASI
KUALA KAPUAS
Tanggal No Nama pasien Luka ditutup 2x 24 jam/ Rawat luka dengan tehnik Menggunakan APD saat Kaji nutris pasien
bila terjadi rembesan steril dengan cairan Nacl merawat luka sesuai
segera diganti kebutuhan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = Jumlah Ya X 100 % = ……….%

Jumlah Ya + Tdk