PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG KEC. TABIR
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang Kode Pos 37353

Instrumen Monitoring Kelengkapan Kebersihan Tangan

Tanggal :
Unit Pelayanan :
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Tersedia Sabun cair disetiap wastafel
2. Tersedia tissue disetiap wastafel
3. Tersedianya cairan anti bacterial di wastafel ruang tindakan
4. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5. Fasilitas cuci tangan bersih
6. Ada tempat sampah di bawah wastafel
7. Tersedianya handrub disetiap ruangan
8. Tersedianya poster atau langkah cuci tangan/ kebersihan tangan
JUMLAH

Cara penghitungan : Rantau Panjang, 2023

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG KEC. TABIR
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang Kode Pos 37353

Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen

Tanggal :
Unit Pelayanan :
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET

1. Sebelum Menyentuh Pasien
2. Setelah menyentuh pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak cairan tubuh pasien
5. Setelah meninggalkan lingkungan pasien
Jumlah

Cara penghitungan : Rantau Panjang,....................... 2023

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG KEC. TABIR
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang Kode Pos 37353

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD )
Tanggal :
Unit Pelayanan :
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

N JENIS KEGIATAN YA TIDA KETERANGA

O K N
1. Ada kebijakan penggunaan APD di Puskesmas
2. Tersedia masker di ruang perawatan intensif, ruang
tindakan sesuai kebutuhan
3. Tersedia sarung tangan on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
4. Tersedia topi on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
5. Tersedia gaun di ruang perawatan,intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
6. Tersedia aproon di ruang perawatan,intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia pelindung kaki di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
8. Tersedia sarung tangan steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
9. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang
benar
JUMLAH

Cara penghitungan : Rantau Panjang,.......................

20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG KEC. TABIR
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang Kode Pos 37353

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

DEKONTAMINASI ALAT
Tanggal :
Unit Pelayanan :
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

N URAIAN YA TIDAK KETERA

O NGAN
1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave/ Sterilisasi dalam kondisi siap pakai
3. Perawatan alat Autoclave/ Sterilisasi
4. Perawatan alat kesehatan dengan merendam
4. Jadwal sterilisasi alat kesehatan
5. SOP penggunaan alat sterilisasi

Cara penghitungan : Rantau Panjang,.......................

20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG KEC. TABIR
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang Kode Pos 37353

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PENEMPATAN PASIEN
Tanggal :
Unit Pelayanan :
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

N URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

O
1. Mencuci tangan
2. Memakai APD lengkap
2. Petugas loket menscreening pasien
sesuai potensi penularan (batuk,
pengambilan sampel dahak, pasien P2P)
3. Mempersilahkan Pasien ke ruangan
khusus sesuai potensi penularan
4. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu
dengan Tim PPI untuk menentukan
pasien yang dapat disatukan dalam
satu ruangan jika petugaskesulitan
5. Apakah petugas memberi
tanda kewaspadaan
berdasarkan jenistransmisinya
(kontak,droplet, airborne) untuk semua
ruangan yang terkait cohorting
6. Apakah petugas melepaskan APD
7. Apakah petugas mencuci tangan
Jumlah

Cara penghitungan : Rantau Panjang,....................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG KEC. TABIR
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang Kode Pos 37353

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI PUSKESMAS RANTAU PANJANG

Tanggal :
Unit Pelayanan :
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor
untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang
benar
3. Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang di tentukan
4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur
5. Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
sembarangan
6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
dengan baik di ruangan
7. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
ruangan
8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai
jadwal
9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
dan non infeksius
JUMLAH

Cara penghitungan : Rantau Panjang,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK Mengetahui

 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG KEC. TABIR
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang Kode Pos 37353

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

SOSIALISASI ETIKA BATUK
Tanggal :
Unit Pelayanan :
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Petugas memahami etika batuk Respiratory hygiene
2. Petugas memberikan edukasi kepada pasien dan
pengunjung puskesmas mengenai etika batuk
3. Tersedia nya fasilitas cuci tangan & air mengalir dan
sabun/ alcohol based handrub
4. Tersedia nya sabun antiseptic
5. Tersedianya handrub/ handsanitizer
4. Petugas memberikan masker kepada pasien/
pengunjung yang membutuhkan
5. Tersedia nya poster edukasi mengenai etika batuk
(respiratory hygiene)
JUMLAH

Cara penghitungan : Rantau

Panjang,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG KEC. TABIR
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang Kode Pos 37353

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PEMBUANGAN LIMBAH PUSKESMAS

Tanggal :
Unit Pelayanan :
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

N JENIS KEGIATAN YA TIDA KETERANGA

O K N
1. Pemisahan limbah di lakukan segera oleh penghasil
limbah
2. Limbah infeksius di masukkan ke dalam kantong
plastik kuning
3. Limbah non infeksius di masukkan ke dalam kantong
plastik hitam
5. Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan di
buang
6. Limbah segera di bawa bawa ke tempat
pembuangan sementara Puskesmas
7. Tempat sampah dalam kondisi bersih
8. Plastik limbah di tulis ruangan
JUMLAH

Cara penghitungan : Rantau Panjang,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG KEC. TABIR
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang Kode Pos 37353

FORMULIR PENCEGAHAN TRANSMISI

Tanggal :
Unit Pelayanan :
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

N JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

O
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan
polatransmisi infeksi pasien
3. Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan
polatransmisi infeksi penyakit pasien (kontak,
droplet,airbone) diruang tersendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi
(kontak droplet) bersama pasien lain yang jenis
infeksinya sama dengan menerapkan system
cohorting dengan jarak antara tempat tidur > 1 meter
bila tidak tersedia ruangan sendiri
6. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan
TIM PPi untuk menentukan pasien yang dapat
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
7. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau
penunggu pasien bahwa kamar ruang isolasi harus
selalu tertutup
8. Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan
berdasarkan jenis transmisi nya (kontak, droplet,
airbone)untuk semua ruangan yang terkait chorting
9. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau
penunggu pasien agar mobilisasi pasien infeksius
yang jenis transmisinya melalui udara (airbone)
dibatasi dilingkungan fasilitas kesehatan untuk
menghindari terjadinya transmis penyakit yang tidak
perlu kepada yang lain
8. Apakah petugas melepaskan APD
JUMLAH

Cara penghitungan : Rantau Panjang,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE

NAMA :...................................

RUANG : ...................................

N PERTANYAAN BELUM DGN LANCA

O BISA BANTUAN R
1 Ada berapa macam kebersihan tangan
2 Ada berapa gerakan dalam hand rub
3 Ada berapa gerakan dalam hand wash
4 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan
hand rub
5 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan
hand wash
6 Berapa kecepatan dalam melakukan
kebersihan tangan
7 Kapan saja kita harus melakukan
kebersihan tangan
8 Bagaimana langkah melakukan kebersihan
tangan
TOTAL SCORE

Penilai :

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS
RS ISLAM SURAKARTA
Ruang :.....................
No Petugas rumah sakit Five moment
Dokter Perawat Yanke Admin Sblm Sblm Stlh Stlh St
s lain kontak mlkk kontak kontak dg
pasien tindakan pasien cairan pa
pasien

Petugas :......................

AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )

Ruang :........................ Bulan :....................

NO TANGGA JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG SEPATU APRO
L TANGAN PELINDUN
G
YA TDK YA TDK YA TDK YA T

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK

Petugas :....................

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

N JENIS KEGIATAN YA TIDA KETERANGA

O K N
1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Wadah ada identitas ruangan
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik
satu tangan
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai
kepada orang lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang
lain,gunakan kontainer
7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak
khusus (tahan tusuk dan tahan air/ safety box)
8. Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh
ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga
9. Penempatan limbah benda tajam di tempatkan
sesuai prosedur (tidak di sembarang tempat )
JUMLAH

Cara penghitungan : Rantau

Panjang,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

Petugas Ruangan Monitoring oleh

IPCN/IPCLN
(................................)
(........................................)

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE

Petugas kesehatan Five moment Hand hygiene Sarung tangan

D Prw Mh Yanke Sbl Sbl Stl Stl Stl Ya Tida Sebelu Sesuda
r t s s lain kon tind kon kon kon k m h
t p/ aspt t t P/ t H H
k cair ling W R
P/ k P/

Score: YA Nilai (%)

YA+TIDAK

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi
baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH
Cara penghitungan : Rantau
Panjang,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

DAFTAR FORM PPI RSIS

N JENIS FORM ADA (√) / TIDAK
O (-)
1 Daftar SPO PPI √
2 Ceklist monitoring dan evaluasi penanganan darah& komponen darah, √
pemusnahan sisa sample darah
3 Ceklist monitoring dan evaluasi penanganan darah& komponen darah, √
pemusnahan stok darah yang kadaluarsa
4 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan kamar jenazah& √
pemulasaran jenazah
5 Ceklist monitoring dan evaluasi praktek menyuntik yang aman √
6 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan linen kotor di ruangan √
7 Ceklist monitoring dan evaluasi pembuangan sisa darah di CSSD √
8 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan darah post tindakan di √
kamar bersalin
9 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan darah post tindakan √
pembedahan ( IBS )
10 Ceklist monitoring dan evaluasi fasilitas alat perlindungan diri ( APD ) √
11 Tabel penilaian skill hand hygiene √
12 Lembar monitoring dan evaluasi angka kepatuhan hand hygiene √
petugas
13 Audit pengelolaan pasien MRSA/ESBL di ruangan √
14 Audit kepatuhan petugas menggunakan APD √
15 Formulir surveilance infeksi ( VAP ) √
16 Formulir surveilance infeksi ( IADP i pasien usia > 1 tahun √
17 Infection control Risk Assesment ( ICRA ) √
18 Formulir audit kepatuhan pembuangan limbah RS rsis √
19 Formulir audit kepatuhan penanganan limbah benda tajam √
20 Lembar monitoring & evaluasi penggunaan alat CPAAP di ruang KBRT √
21 Lembar monitoring& evaluasi penggunaan alat breathing sirkuit √
ventilator ruang ICU
22 Monitoring pasien dng tirah baring lama yang di curigai HAP √
23 Ceklist monitoring infeksi nosokomial Operasi √
24 Ceklist monitoring infeksi nosokomial rsis rawat inap √
25 Lembar audit hand hygiene dan fasilitas kebersihan tangan √
26 Survei HAIs Rumah Sakit Islam Surakarta √
27 Lembar monitoring & evaluasi penggunaan alat lapaskopi √
28 Surat pengantar hasil kultur alat single use yang di re use& air HD √
29 Rekomendasi konstruksi dan renovasi gedung √
30 Tindakan yg harus dilakukan oleh pelaksana proyek kontruksi/renovasi √
gedung
31 Format penentuan group pasien kelompokn resiko √
32 Format identifikasi level resiko √
33 Audit ICRA dampak renovasi& kontruksi bangunan √
34 Format penentuan tipe kontruksi gedung √
35 Form PDSA √
36 Fishbone tingginya angka plebhitis √
37 Evaluasi akar masalah √
38 Panduan pengawasan alat kesehatan single use re use -
39
40
41
42
43
44
45