SURAT PENGANTAR RUJUKAN

 
NOMOR RUJUKAN : 1011417220725201
NOMOR RUJUKAN BPJS : 040
Tanggal : 25-07-2022 Jam :11:02:13

Fasyankes Perujuk : RANTAU PANJANG

Kode Register : 1011417
Jl. Merdeka Pasar Rantau Panjang Kec. Tabir
Alamat :
Kab. Merangin

Kepada Yth. :  
Fasyankes : RS Umum Daerah Kolonel Abundjani/Bangko
Kode Register : 1502014
Alamat : Jl. Kesehatan No.20, Bangko
 
 
 
Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan memerlukan penanganan dokter spesialis pada pasien,
 
Nama : Saripah
NIK : 1502054601550001
Umur : Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun baru
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan : pXlJoUI3vsBQegpfu5+eGw==
Diagnosa Sementara : TRAUMA CAPITIS (S09.9), fhinorea ec post kllL
Terapi yang telah : Th/IVFD RL 20 tts/menit
diberikan

Injeksi asam tranex 1 ampun/ 8 jam - injeksi  

jam 08.30

Injeksi ketorolac 1 ampun/8 jam -injeksi jam  

08.30
Injeksi
omeperazole 1 vial /12 jam - injeksi jam
08.30  
Injeksi
cefotaxim 1 ampun/12 jam - injeksi jam
08.30  
Injeksi
ondan 1 ampun/8 jam - injeksi jm 9.00

 
 
Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih
 
 
  MERANGIN, 25-07-2022
Tenaga Kesehatan Penerima Dokter Penanggungjawab Pasien
 
 
 
 

 
Nb : Rujukan telah direspon oleh petugas dari RS Umum Daerah Kolonel Abundjani/Bangko dengan No Rujukan
1011417220725201
 

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I
IDENTITAS PASIEN
 
a. Nama Pasien : Saripah
b. Umur :
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Dusun baru
e. No. BPJS : pXlJoUI3vsBQegpfu5+eGw==
II
Keluhan Utama Pasien
 
Os riwayat kecelakaan, keluar darah segar dari hidung dan mulut, pusing, tampak bengkak
pada batang hidung, bibir bagian dalam luka, OS muntah 2x, tampak ada luka lecet dikaki
sebelah kiri, ad udeh d pipi kiri sblh kiri, ad memar sblh kiri
III
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Spo2 98, rapid antigen kosong,
b. GCS : 15
Tensi: 130/90 mmHg Nadi: 75 x/menit Suhu: 36.5 Frek.
c. Tanda-Tanda Vital :
Nafas: 22
:  
IV
Diagnosa : TRAUMA CAPITIS (S09.9), fhinorea ec post kllL
 
V
Tindakan Yang Telah Dilakukan
Pemasangan infus, pemberian obat injeksi dan oral sesuai terapi dokter, bersih luka  
VI
Terapi Yang Telah Diberikan
Th/IVFD RL 20 tts/menit

Injeksi asam tranex 1 ampun/ 8 jam - injeksi jam 08.30

Injeksi ketorolac 1 ampun/8 jam -injeksi jam 08.30

 
Injeksi omeperazole 1 vial /12 jam - injeksi jam 08.30
Injeksi cefotaxim 1 ampun/12 jam - injeksi jam 08.30

Injeksi ondan 1 ampun/8 jam - injeksi jm 9.00

VII
Alasan Merujuk
memerlukan penanganan dokter spesialis  
VIII
Monitoring selama perjalanan rujukan
   
 
  MERANGIN, 25-07-2022