RSUP DR.SARDJITO NO.

RM

PROTOKOL PEMBERIAN Nama :

Umur : th
TINDAKAN KEMOTERAPI Alamat :

DIAGNOSIS :
TB : cm BB : kg LPT :

PROGRAM KEMOTERAPI Tgl.

Cycles :
AT

Doxorubicin 50 - 60 mg/m2 iv hari 1

Paclitaxel 175 mg /m2 iv hari 1
Siklus 21 hari ; 6 siklus

Cara Pemakaian :
1. Infus NaCL 0.9% 100 cc / 30 menit
2. Dexametaxon inj 20 mg / i.v,
3. Ondansentron 8 mg
4. Ranitidine 50 mg bolus iv pelan
5. Dipenhidramin 10 mg bolus iv pelan
6. Doxorubicin 86 mg bolus iv pelan dengan aliran NaCL 0.9% 100 cc drip
7. NaCL 0.9% 100 cc guyur
8. Paclitaxel 301 mg dalam NaCL 0.9% 500 cc/drip iv 3 jam dengan sistem
PVC -free
Monitor dan Evaluasi
Reaksi
Jam Tanda Vital Tindakan korektif
Ada (Jenis) tidak

Perawat Pelaksana Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Johan K., SpPD-KHOM/dr. Ibnu P., SpPD-KHOM/

dr. Kartika W., SpPD-KHOM

AT REGIMEN
RSUP DR SARDJITO
PROGRAM KEMOTERAPI

Tanggal Bangsal Nama Jenis BB (kg) Diagnosis Rencana Interval* Siklus ke* Kasus
:
Pemberian & No.Bed Pasien Kelamin*: Terapi
Kemoterapi ⃝ Laki-Laki TB (cm) ⃝ Hari ⃝ 1 ⃝ 2  Baru
No. CM :
⃝ Perempuan
Tgl BSA (m2) ⃝ Minggu ⃝ 3 ⃝ 4  Lama
: th
Lahir 1.
Status Cara : umum/askes/tanggungan Riwayat Alergi Protokol/ Regimen ⃝ 5 ⃝ 6
Pasien Bayar perusahaan/jamkesmas/jamkesos
⃝ ODC Alamat : AT ⃝ 7 ⃝ 8
⃝ Rawat
Inap ⃝
Premedikasi: Pemberian Kemoterapi:

1. Infus NaCL 0.9% 100 cc / 30 menit 1. Doxorubicin 87 mg bolus iv pelan dengan aliran NaCL 0.9% 100 cc
2. Dexametaxon inj 20 mg / i.v, drip
3. Ondansentron 8 mg 2. NaCL 0.9% 100 cc guyur
4. Ranitidine 50 mg bolus iv pelan 3. Paclitaxel 255 mg dalam NaCL 0.9% 500 cc/drip iv 3 jam dengan
5. Dipenhidramin 10 mg bolus iv pelan sistem PVC -free

Perawat Pelaksana Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Johan K., SpPD-KHOM/dr. Ibnu P., SpPD-KHOM/

dr. Kartika W., SpPD-KHOM

AT REGIMEN