PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

Jl. Dr. Moch. Hatta No. 19 Tlp/Fax ( 0380 ) 832892
Website : www.rsudwzjohannes.nttprof.go.id email : rsudjohannes@gmail.com

KUPANG
Kode Pos 8511
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
NOMOR : 278 TAHUN 2019

TENTANG
PENETAPAN NILAI KRITIS PADA RSUD. Prof. DR. W.Z. JOHANNES
TAHUN 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

Menimbang a.
: a. Bahwa RSUD Prof. DR. W.Z. Johannes Kupang sebagai Rumah
Sakit rujukkan di NTT, maka perlu berupaya untuk meningkatkan
kualitas pelayanan secara terus menerus/berkelanjutan sesuai
dengan standar pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat.
b. b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di RSUD Prof.
DR. W.Z. Johannes Kupang merupakan upaya perbaikan mutu
melalui pendekatan komperhensif terhadap pemenuhan indikator
mutu rumah sakit
c. c. Bahwa di dalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit sangat
diperlukan suatu kebijakan yang akan menjadi acuan agar
terwujud kelancaran ketertiban, efektifitas dan efisiensi pelayanan
sehingga dapat berdaya guna bagi tenaga kesehatan dan
memberikan kepuasan bagi pasien.
d. d. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b dan c diatas
maka perlu diberlakukan Penetapan Nilai Kritis di RSUD Prof. DR.
W.Z. Johannes Kupang dengan keputusan Direktur.
Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
1. 21. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
. Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
4 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof.
DR. W. Z. JOHANNES KUPANG TENTANG PENETAPAN NILAI
KRITIS PADA PADA RSUD. Prof. DR. W.Z. JOHANNES TAHUN
2019.
KEDUA : Penetapan sebagaimana yang dimaksud pada diktum KESATU
terlampir dalam keputusan ini, terdiri dari nilai kritis pada Instalasi
Patologi Klinik, Intalasi Patologi Anatomi, Instalasi Radiologi,
Kardiologi dan pemeriksaan fisik diagnostik di tempat tidur (tanda-
tanda vital)
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : di Kupang
Pada tanggal : 22 Juli 2019
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
Jl. Dr. Moch. Hatta No. 19 Tlp/Fax ( 0380 ) 832892
Website : www.rsudwzjohannes.nttprof.go.id email : rsudjohannes@gmail.com

KUPANG
Kode Pos 8511

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF DR W.Z
JOHANNES KUPANG
NOMOR : 278 TAHUN 2019
TANGGAL : 22 JULI 2019

DAFTAR NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RSUD PROF DR W.Z JOHANNES KUPANG

HEMATOLOGI
N PEMERIKSAAN RENDAH TINGGI
O
1 Hematokrit Kurang dari 20% Lebih dari 60% vol
vol
2 Hemoglobin Kurang dari 7g/dl Lebih dari 20g/dl
3 Platelet (Dewasa) Kurang dari Lebih dari 1.000.000/ µl
50.000/µl
4 Platelet (anak-anak) Kurang dari Lebih dari 1.000.000/ µl
20.000/ µl
5 Activated Partial None Lebih dari 100 detik
Theomboplastintime
(APTT)
6 Prothrombin Time None Lebih dari 30 detik atau
(PT/PTT) lebih dari 3x nilai kontrol
7 International None ≥5
Normalizing Ratio (INR)
8 Fibrinogen Kurang dari Lebih dari 700mg/dl
100mg/dl
 9 Leucosit (White Blood Kurang dari 2.000/ Lebih dari 30.000/ µl
cell) µl

KIMIA KLINIK
NO PEMERIKSAAN RENDAH TINGGI
1 Amylase None Lebih dari 200 U/L
2 Bilirubin Total (< 3 None Lebih dari 20mg/dl
bulan )
3 Bilirubin Total None Lebih dari 15mg/dl
4 Glukosa Kurang dari 45 mg/dl Lebih dari 500mg/dl
5 Glukosa ( Bayi Kurang dari 30 mg/dl Lebih dari 300mg/dl
baru lahir)
6 Creatinin ( kecuali None Lebih dari 5mg/dl
pasien dialysis )
7 Urea nitrogen None Lebih dari 80mg/dl
(BUN) Kecuali
pasien dialisis
8 CKMB None Lebih dari 10µg/L
9 Creatinin Kinase None Lebih dari 3-5kali batas
(CK) rentang normal
10 Natrium ( Sodium) Kurang dari 120 mEq/L Lebih dari 160 mEq/L
11 Kalium (Sodium ) Kurang dari 2,5 mEq/L Lebih dari 6 mEq/L
12 Cardiac Troponin I None Lebih dari 1,6µg/L
13 Calcium Total Kurang dari 6,5 mg/dl Lebih dari 14,0 mg/dl
14 Magnesium Kurang dari 1,0 mg/dl Lebih dari 4,7 mg/dl
15 Phosphorus Kurang dari 1,1 mg/dl None

BLOOD GAS ANALISIS (BGA)/ ANALISA GAS DARAH

NO PEMERIKSAAN RENDAH TINGGI
1 Arterial pCO2 Kurang dari Lebih dari 75mmHg
20mmHg
2 Arterial pO2 Kurang dari None
( Dewasa) 40mmHg
3 Arterial ( Bayi baru Kurang dari Lebih dari 92mmHg
lahir ) 37mmHg
4 Arterial pH Kurang dari Lebih dari 7,59units
7,10units
5 Bicarbonate (HCO3) Kurang dari 10 Lebih dari 40 mEq/L
mEq/L

MICROBIOLOGI
 NO PEMERIKSAAN HASIL
1 Methicillin-Resistance Positif pada hasil kultur
Staphylococcus aureus (MRSA)
2 Methicillin-Resistance Positif pada hasil kultur
Staphylococcus Epidermis (MRSE)
3 Methicillin-Resistance Positif pada hasil kultur
Staphylococcus species (MRSS)
4 Multi-Drug Resistance Positif pada hasil kultur
5 Positif culture Positif pada hasil kultur
6 Malaria Positif pada hapusan darah
PATOLOGI ANATOMI
NO PEMERIKSAAN HASIL
1 Ditemukan hasil abnormal/ Positif pada hasil PA
keganasan
2 Ketidaksesuaian hasil potong beku Keganasan dengan klinis jinak pada
dan blok parafin sediaan histopatologi

RADIOLOGI
Area Anatomi Kondisi Kategori Kritis
1. Kepala 1) Perdarahan Intracranial
2) SOL intracranial dengan herniasi / Hidrocephalus
2. Leher 1) Fraktur servical
3. Dada 1) Tension Pneumothorax
2) Diseksi Aorta
3) Aneurisma Aorta
4) Pneumomediastinum
4. Abdomen 1) Pneumoperitonium
2) Volvulus
3) Trauma abdomen dengan perdarahan
4) Invaginasi
5. Ginekologi 1) Kehamilan Ektopik
2) Torsio Testis / Ovarium
3) IUFD (Intra Uterine Fetal Death)
6. Vaskuler 1) DVT (Deep Vein Trombosis)
2) Iskemik akut extremitas (Stenosis Arteri)

KARDIOLOGI
NO KATEGORI HASIL
1 STEMI 1) ST elevasi ≥ 2mm (laki-laki)*
2) ST elevasi ≥ 1,5mm (perempuan)*
*Pada minimal 2 lead yang berpasangan
2 NSTEMI 1) Depresi segmen ST ≥ 0,05mv*
2) Inversi gelombang T > 0,1mv*
*Pada minimal 2 lead yang berpasangan
3 Cardiac Arest 1) EKG Asistol
2) Takikardi ventrikel
3) Fibrilasi ventrikel
 4 VES maligna 1) VES multiform
2) VES couplet
3) VES salvos
4) VES R on T
5 Takikardia 1) HR > 150 x/mnt
dengan 2) Hipotensi (Tdsistolik < 90 mmHg)
hemodinamik 3) Penurunan kesadaran
tidak stabil 4) Tanda-tanda syok (akral dingin)
5) Nyeri dada iskemik
6) Gagal jantung akut
6 Bradikardia 1) HR > 150 x/mnt
dengan 2) Hipotensi (Tdsistolik < 90 mmHg)
hemodinamik 3) Penurunan kesadaran
tidak stabil 4) Tanda-tanda syok (akral dingin)
5) Nyeri dada iskemik
6) Gagal jantung akut

PEMERIKSAAN VITAL SIGN NORMAL

NO KATEGORI BAYI ANAK DEWASA LANSIA

1 Nadi 120-130 80-90 x/mnt 60-80 x/mnt 60-80 x/mnt

x/mnt
2 Respirasi 30-40 x/mnt 16-20 x/mt 16-20 x/mnt 16-20 x/mnt
3 Tekanan 70-90/50 80-100/60 110-125/60- 130-150/80
Darah mmHg mmHg 70 mmHg mmHg
4 Suhu 36,6-37,20C 36,6-37,20C 36,6-37,20C 36,6-37,20C