PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

UPTD PUSKESMAS MATARAM
Jln. Catur Warga no. 29 A Mataram, Provinsi Nusa Tenggara Barat
Telepon (0370) 6170995, Email : puskesmasmataram@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MATARAM
NOMOR : …………………………………………..
TENTANG
RENTANG NILAI NORMAL DAN NILAI KRITIS LABORATORIUM
KEPALA UPTD PUSKESMAS MATARAM

MENIMBANG : 1. Bahwa Puskesmas bertanggung jawab dalam memberikan

pelayanan laboratorium yang berkualitas kepada masyarakat.
2. Bahwa perlu ditetapkan rentang nilai normal dan nilai kritis
laboratorium yang mengacu pada standar nasional.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam 1 dan 2, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Mataram.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020
tentang Penetapan Bencana Nonalam Penyebaran Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19 Sebagai Bencana Nasional);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07 /Menkes/ 1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MATARAM

TENTANG RENTANG NILAI NORMAL DAN NILAI KRITIS
LABORATORIUM.

PERTAMA : Rentang Nilai Normal Dan Nilai Kritis Laboratorium sebagaimana

 tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : …………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS MATARAM

NURVIANA INDAH PERMATASARI

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MATARAM
NOMOR : … TAHUN 2023
TENTANG : RENTANG NILAI NORMAL DAN NILAI KRITIS LABORATORIUM

PENCATATAN, PELAPORAN DAN RENTANG NILAI RUJUKAN

1. Pencatatan
Pencatatan selain untuk pemantauan data juga dapat digunakan sebagai bahan
evaluasi hasil pemeriksaan Laboratorium. Adapun pencatatan yang disiapkan dalam
penyelenggara pelayanan laboratorium UPTD Puskesmas Mataram antara lain:
a. Register Hasil Pemeriksaan
b. Lembar Hasil Pemeriksaan
c. Lembar Informed Consent
Pelaporan yang harus disampaikan secara berkala ke Dinas Kesehatan Kota Mataram
berupa laporan bulanan yang merupakan hasil rekapitulasi pencatatan harian. Laporan
triwulan, semester, dan tahunan sesuai ketentuan yang berlaku.
Pelaporan hasil laboratorium untuk penyakit tertentu menggunakan formulir baku yang
sudah ditentukan oleh program.
2. Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan
N SUMBER/
JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN
O REFRENSI
I HEMATOLOGI
Modul Pelatihan
1 Hemoglobin
Teknis Tenaga
1 - 3 hari 14,5 - 22,5 g/dl Laboratorium di
0,5 - 2 tahun 10,5 - 13,5 g/dl Puskesmas
2 - 6 tahun 11,5 - 13,5 g/dl
6 - 12 tahun 11,5 - 15,5 g/dl
12 - 18 tahun (pria) 13,0 - 16,0 g/dl
12 - 18 tahun ( Wanita) 12,0 - 16,0 g/dl
18 - 49 tahun (pria) 13,5 - 17,5 g/dl
18 - 49 tahun (wanita) 12,0 - 16,0 g/dl

2 Hematokrit
Neonatus : 44 - 64 %
o 2 - 8 minggu 39 - 59 %
o 2 - 6 bulan 35 - 50 %
o 6 bulan - 1 tahun 29 - 43%
o 1 - 6 tahun 30 - 40 %
o 6 - 18 tahun 32 - 44 %
Dewasa :
37 - 47 %
o Wanita
42 - 52 %
o Pria
> 33 %
o Wanita hamil
3 Jumlah Eritrosit
Pria 4,5 - 5,5 juta/µl
Wanita 4,0 - 5,0 juta/µl

4 Jumlah Trombosit 170.000 - 380.000/µl

5 Jumlah Lekosit 5.000 - 10.000/µl

6 Hitung Jenis Lekosit

o Basofil 0,5 - 1 %
o Eosinofil 1-4%
o Batang 2-6%
o Segmen 55 - 70 %
o Limfosit 20 - 40 %
o Monosit 2-8%
Modul Pelatihan
7 Indeks Eritrosit Teknis Tenaga
MCV 80 - 90 fl Laboratorium di
MCH 28 - 32 pg Puskesmas
MCHC 32-36 %
8 Laju Endap Darah (LED)
Pria < 50 thn < 15 mm/jam
Pria 50 – 85 thn < 20 mm/jam
Pria > 85 thn < 30 mm/jam
Wanita < 50 thn < 20 mm/jam
Wanita 50 – 85 thn < 30 mm/jam
Wanita > 85 thn < 42 mm/jam
Anak < 10 mm/jam
Neonatus 0 - 2 mm/jam

II KIMIA KLINIK
Modul Pelatihan
1 Glukosa Puasa
Teknis Tenaga
Premature 20 - 60 mg/dl Laboratorium di
Neonatus 30 - 60 mg/dl Puskesmas
1 hari 40 - 60 mg/dl
> 1 hari 50 - 80 mg/dl
Anak 60 - 100 mg/dl
Dewasa 74 - 106 mg/dl
60 - 90 thn 82 - 115 mg/dl
> 90 thn 75 - 121 mg/dl
Glukosa 2 jam PP < 120 mg/dl

2 Asam Urat
< 12 thn 2,0 - 5,5 mg/dl
Pria dewasa 4,4 - 7,6 mg/dl
Wanita dewasa 2,3 - 6,6 mg/dl
Pria 60 - 90 thn 4,2 - 8,0 mg/dl
3,5 - 8,3 mg/dl
 Wanita 60 - 90 thn
3,5 - 7,3 mg/dl
Pria > 90 thn
2,2 - 7,7 mg/dl
Wanita > 90 thn

3 Kolesterol Total
Dianjurkan < 200 mg/dl
Resiko sedang 200 - 239 mg/dl
Resiko tinggi 240 mg/dl

III IMUNOSEROLOGI

1 Widal
o Salmonella typhi O Negatif
o Salmonella typhi H Negatif
o Salmonella paratyphi AH Negatif
o Salmonella paratyphi BH Negatif
Modul Pelatihan
2 Rapid Test HIV Non Reaktif Teknis Tenaga
Laboratorium di
3 Rapid Test Sifilis Non Reaktif Puskesmas

4 Rapid Test HBsAg Non Reaktif

5 Rapid Test Dengue Non Reaktif

6 Rapid Test Malaria Non Reaktif

IV MIKROBIOLOGI dan PARASITOLOGI

1 TCM TB Negatif

2 Sputum BTA Negatif

Modul Pelatihan
Teknis Tenaga
3 Sekret Duh Tubuh (IMS) Negatif
Laboratorium di
Puskesmas
4 Tinja Negatif

5 Mikroskopis Malaria Negatif

V URINALISA

1 Makroskopis Modul Pelatihan

Teknis Tenaga
o Warna Kuning muda-kuning tua
Laboratorium di
o Kejernihan Jernih-agak keruh Puskesmas
o pH 5,5 - 6,5
o BJ 1,003 - 1,030

o Protein Negatif

o Reduksi Negatif
Negatif
o Bilirubin
Negatif
o Urobilinogen
Negatif
 o Keton
Negatif
o Nitrit
Negatif
o Darah
Negatif
o Lekosit

2 Mikroskopis
o Eritrosit 1 - 3/lpb
o Lekosit
Pria < 5/lpb
Wanita < 15/lpb
o Sel epitel +
o Silinder Negatif
o Kristal Negatif
o Jamur Negatif
o Bakteri Negatif

3. Nilai Kritis Laboratorium :

No Pemeriksaan Satuan Batas Bawah Batas Atas

1 Hemoglobin g/dl ≤ 7,0 ≥ 21,0

2 Hematokrit % ≤ 21 ≥ 65

3 Trombosit /mm 3 ≤ 20 x 103 ≥ 1000 x 103

4 Lekosit /mm 3 ≤ 2 x 103 ≥ 40 x 103

5 Glukosa mg/dl < 55 ˃ 450

Glukosa (WB POCT) mg/dl < 60 ˃ 450

Glukosa Neonatus mg/dl

< 40 ˃ 200
(Whole Blood POCT)
KEPALA UPTD PUSKESMAS MATARAM

NURVIANA INDAH PERMATASARI