KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JEMBER
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN “UNEJ MEDICAL CENTER”
PUSAT LAYANAN KESEHATAN
Jl. Kalimantan I No. 60 Jember 68121 Telp.0331-333527 Fax. 0331333527
e-mail : pusyankes.unej@gmail.com

KEPUTUSAN KOORDINATOR KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER

NOMOR: ........./SK.TKK/05/2023
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN RENTANG NILAI YANG MENJADI
RUJUKAN UNIT LABORATORIUM
KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan pelayanan

klinis di Klinik Unej Medical Center, maka perlu dilakukan
pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan Laboratorium
Klinik Unej Medical Center
b. Bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan Laboratorium dan menjamin
dapat berlangsungnya pemeriksaan secara berkesinambungan, perlu
ditentukan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan di
Klinik Unej Medical Center dan dibuat keputusan. Kepala Klinik Unej
Medical Center;
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan No. 364/MENKES/SK/III/2003 tentang
Laboratorium Kesehatan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan No.1674/MENKES/SK/XII/2005 tentang
Pedoman Jejaring Pelayanan Laboratorium Kesehatan.;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman Penggunaan
Spesimen Klinik, Matei Biologik dan muatan informasinya.
 5. Peraturan Menteri Kesehatan No.1501/MENKES/PER/X/2010 tentang
jenis penyakit tertentu yang dapat menimbulkan wabah dan upaya
penanggulannya;
6. Surat Keputusan Koordinator Klinik Unej Medical Center No ……
tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) Klinik Unej
Medical Center;
7. Surat Keputusan Rektor Universitas Jember No 881/UN25/KP/2023
tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Koordinator Pusat Layanan
Kesehatan Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
(LP2M) Universitas Jember.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER
TENTANG RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN
KESATU : Rentang nilai yang menjadi rujukan di Klinik Unej Medical Center terlampir
dalam Keputusan Kepala Klinik Unej Medical Center.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan di-adakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Jember
pada tanggal 27 Mei 2023
KOORDINATOR,

CANDRA BUMI
NIP.197406082008011012
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KOORDINATOR
KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER
NOMOR: ........./SK.TKK/05/2023
TENTANG
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
FASILITAS DAN KESELAMATAN

TABEL DAFTAR NILAI RENTANG (RUJUKAN) HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM DI RSGM UNIVERSITAS JEMBER
NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL SATUAN
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin (Hb) Laki-laki : 11.9 - 16.7 g/dL
Perempuan : 10.3 - 14.8
2. Eritrosit Laki - Laki : 4.14 - 5.52 .103/uL
Perempuan : 3.43 - 5.2
3. Leukosit Laki- laki : 3.9 - 9.4 .103/uL
Perempuan : 4.1 - 10.4
4. Hitung Jenis Lekosit (Diff)
Limfosit 25 - 33 %
Monosit 3-7 %
Neutrofil Segmen 54 - 62 %

5. Trombosit Laki - Laki : 155 - 330 .103/uL

Perempuan : 136 - 388
6. Hematokrit Laki - Laki : 40 - 50 %
Perempuan : 35 - 47
7 MCV 83.2 - 96.0 fL
MCH 27.1 - 32.5 pg
MCHC 26.1 - 32.9 gr/dL
8. Laju Endap Darah (LED) Laki - Laki : 0 – 10 mm/jam
Perempuan : 0 –20

GULA DARAH
9 Glukosa Darah Sewaktu < 140 mg/dL
11 Glukosa Puasa 70 - 110 mg/dl
12 Glukosa 2 Jam PP 100 - 140 mg/dL
FAAL GINJAL
13 Asam Urat Laki - Laki : 3.4 – 7.0 mg/dL
Perempuan : 2.4 – 5.7
14 Urea (BUN) 10 - 50 mg/dL
15 Creatinine Laki - Laki : 0.9 - 1.3 mg/dL
Perempuan : 0.7 - 1.2
 LEMAK
16 Kolesterol Total Normal : < 200 mg/dL
Ambang Batas Normal :
200 - 239
Cholesterol Tinggi : ≥ 240
17 Trigliserida Laki - Laki : 40 - 160 mg/dL
Perempuan : 35 - 135
18 HDL-Chol Resiko Penyakit Jantung : mg/dL
≤ 40
Normal : 40 - 59
Protektif terhadap Penyakit
Jantung : ≥ 60
FAAL HATI
19 SGOT Laki - Laki : 10 - 25 u/L
Perempuan : 10 - 30
20 SGPT Laki - Laki : 9 - 43 u/L
Perempuan : 9 - 36