LAPORAN PEMBELAJARAN KLINIK RSUP Dr.

KARIADI SEMARANG
Periode: 9 September – 4 Oktober 2019

UNIT GERIATRI
KASUS I KANKER PROSTAT

Disusun oleh:

Hendik Riawan
18/432929/PFA/01829

PROGRAM STUDI
MAGISTER FARMASI KLINIK
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2019
 PEMBELAJARAN KLINIK GERIATRI DI RSUP DR. KARIADI
Oleh : HENDIK RIAWAN
KASUS I KANKER PROSTAT

A. PENDAHULUAN
Kanker prostat adalah keganasan tersering dan penyebab kematian karena kanker
paling utama pada pria di negara Barat, menyebabkan 94.000 kematian di Eropa pada 2008 dan
lebih dari 28.000 kematian di Amerika Serikat pada 2012 (Ferlay J, et al., 2010). Di Asia, insiden
kanker prostat rata-rata adalah 7,2 per 100.000 pria per-tahun. Di Indonesia, jumlah penderita
kanker prostat di tiga RS pusat pendidikan (Jakarta, Surabaya dan Bandung) selama 8 tahun
terakhir adalah 1.102 pasien dengan rerata usia 67,18 tahun. Stadium penyakit tersering saat
datang berobat adalah stadium lanjut sebesar 59,3% kasus, dan terapi primer yang terbanyak
dipilih adalah orkhiektomi sebesar 31,1 %, obat hormonal 182 (18%), prostatektomi radikal 89
(9%), radioterapi 63 (6%), sisanya adalah pemantauan aktif, kemoterapi dan kombinasi.
Modalitas diagnostik yang digunakan terutama biopsi 57.9% (ISUO, 2011).
Para peneliti telah mengidentifikasi beberapa faktor yang tampaknya meningkatkan
resiko terkena karsinoma prostat, termasuk usia, ras, diet dan gaya hidup, riwayat keluarga,
mutasi genetik dan merokok (Plaskon LA, et al, 2003).
Kanker prostat stadium awal hampir selalu tanpa gejala. Kecurigaan akan meningkat
dengan adanya gejala lain seperti: nyeri tulang, fraktur patologis ataupun penekanan sumsum
tulang. Untuk itu dianjurkan pemeriksaan PSA usia 50 tahun, sedangkan yang mempunyai
riwayat keluarga dianjurkan untuk pemeriksaan PSA lebih awal yaitu 40 tahun. Pemeriksaan
utama dalam menegakkan Kanker prostat adalah anamnesis perjalanan penyakit, pemeriksaan
colok dubur, PSA serum serta ultrasonografi transrektal/ transabdominal. Diagnosis pasti
didapatkan dari hasil biopsi prostat atau spesimen operasi berupa adenokarsinoma. Selain itu
pemeriksaan histopatologis akan menentukan derajat dan penyebaran tumor (Kemenkes RI,
2016).
Pengobatan Kanker prostat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu grading
tumor, staging, ko-morbiditas, preferensi penderita, usia harapan hidup saat diagnosis.
Mengingat data untuk menentukkan usia harapan hidup saat diagnosis belum ada di Indonesia,
maka digunakan batasan usia sebagai salah satu parameter untuk menentukan pilihan terapi.
Monitoring aktif dikontraindikasikan pada pasien yang memiliki gejala. Juga tidak
 direkomendasikan pada pasien dengan risiko sedang dan tinggi dengan usia ≤ 70 tahun. Diseksi
KGB pelvis tidak dilakukan bila probabilitas adanya keterlibatan kelenjar (staging nomogram) <
3%. Terdapat perubahan untuk rekomendasi radikal prostatektomi untuk pasien risiko tinggi dan
sangat tinggi sebagai bagian program terapi multimodalitas termasuk terapi hormonal,
radioterapi pasca operasi dan bila memungkinkan kemoterapi (Kemenkes RI, 2016).
Penatalaksanaan Kanker prostat menurut NCCN 2015 Kelompok resiko tinggi adalah T3a
atau Score Gleason 8 s/d 10, atau PSA > 20 mg/mL. Diberikan terapi inisial dengan :
1. External Beam Radiotherapy (EBRT) + Androgen Deprivated Therapy ( ADT) selama 2-3
tahun (Kategori 1) atau
2. EBRT + Brakhiterapi ± ADT (2-3 tahun) dengan monitoring PSA setiap 6-12 bulan selama 5
tahun. Atau
3. Radical Prostatectomy (RP) + Pelvic Lymph Node Dissection (PLND)
a) Jika ditemukan margin positif, invasi ke vesikula seminalis, extensi extra kapsular, atau
PSA terdeteksi maka ditambahkan EBRT atau dilakukan observasi. Dengan monitoring PSA
setiap 6-12 bulan selama 5 tahun
b) Jika didapatkan metastasis ke nodus limpatik, ditambahkan ADT dengan atau tanpa EBRT
atau observasi. Dengan monitoring PSA setiap 6-12 bulan selama 5 tahun.

B. PROFIL PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Suwarno
No CM : C762693
Umur : 60 tahun; 8 bulan; 5 hari.
Pendidikan : Tidak sekolah
Agama : Islam
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 165 cm
Alamat : Margoyoso II Semarang.
DPJP : dr. Nanda Daniswara, Sp.U.
Masuk RSDK : 24 Agustus 2019 (IGD)
Keluhan utama : Lemas

Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluhkan lemas dan tidak bertenaga, mual-muntah (-),
Riwayat hipertensi (+), Diabetes Mellitus (+).

Ruang rawat : Geriatri Lantai Dasar (Ungu) Kamar : 3

 2. Diagnosis
- Diagnosis Awal :
a. BPH tipe adenoma pasca TURB (tgl. 5/3 2019 RS Colombo)
b. Thrombositopenia.
c. Hipertensi.
d. Diabetes Mellitus Tipe 2
- Diagnosis Akhir :
a. CA Prostat dd BPH pasca TURB.
b. Netropenia.
c. Diabetes Mellitus Tipe 2.
d. Anemia
e. Thrombositopenia
3. Riwayat
a. Riwayat alergi : ( - )
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
- M 512 Other specified intervertebral disc. Displacement.
- Diabetes Mellitus (tgl. 5 juli 2019 GDP : 150 mg/dl, HbA1c : 9,8 %).
- Hipertensi .
c. Riwayat Keluarga / Sosial : ( - )
d. Riwayat Pengobatan :

REKONSILIASI IGD
No. Nama Obat Dosis & Frekuensi Rute Kelanjutan Keterangan
1. D5 ½ NS 15 tpm IV Lanjut
2. Omeprazole 40 mg/12 jam IV Lanjut
3. Amlodipine 10 mg/24 jam PO Tunda Menunggu dr. Sp.PD
4. Glimepiride 2 mg/24 jam PO Tunda Menunggu dr. Sp.PD
5. Metformin 500 mg/24 jam PO Tunda Menunggu dr. Sp.PD
 4. Tanda-Tanda Vital
No TTV Nilai Normal Tanggal

24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1. Tekanan Darah < 150/90 110 120 120 110 110 120 110 120 120 120 130 140 130 130 150 140 130 160 120 120 120

mmhg /80 /70 /80 /80 /80 /70 /70 /80 /80 /80 /90 /80 /80 /80 /80 /70 /80 /80 /80 /80 /80

2. Kecepatan Nadi 60 – 70 x/mnt 86 86 86 88 90 88 82 84 84 86 76 80 90 84 84 84 82 102 84 82 82

3. Suhu < 37,5 C 36,4 36,6 36,6 36,8 36 36,6 36,8 36,6 36,6 36,6 36,2 36,8 36,8 36,8 36,6 36,6 37 36,8 36,8 37 37

4. Respiration Rate 14 – 16 x/mnt 20 20 20 20 20 20 18 18 20 20 20 20 25 20 20 20 20 20 20 20 20

5. Kesadaran cm cm cm cm cm cm cm cm Cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm

Hasil geriatric assessment:

Tanggal Pemeriksaan Hasil

24/8 – 26/8 Barthel index (kemampuan fungsional) 55 (ketergantungan sedang)
24/8 GCS Compos mentis
 5. Hasil Laboratorium

No Pemeriksaan Kimia Rujukan 23/8 9/9 10/9 12/9 13/9

klinik
1 Mg (mmol/L) 0,74-0,99
2 Ca (mmol/L) 2,12-2,52
3 Na (mmol/L) 136-252 130
4 K (mmol/L) 3,5-5,1 3,7
5 Cl (mmol/L) 98-107 97
6 Glukosa sewaktu 80-160 247 98 94 139 104
(mg/dL)
7 SGOT (u/L) 15-34
8 SGPT (u/L) 15-60
9 Albumin (g/dL) 3,4-5,0
10 Ureum (mg/dL) 15-39 28
11 Kreatinin (mg/dL) 0,6-1,3 1,1
No Pemeriksaan Nilai 23/8 26/8 28/8 31/8 2/9 6/9 10/9
Hematologi Rujukan
1 Hemoglobin (g/dL) 13 – 16 8,5 9,1 10,1 9,8 9,9 10,9 11,3
2 Hematokrit (%) 40-54 24,9 27,3 29,9 29,2 29,3 33 33
3 Eritrosit (106/uL) 4,4-5,9 2,84 3,08 3,42 3,29 3.35 3,66 3,66
4 MCH (pg) 27,00- 29,9 29,5 29,5 29,8 29,6 29,8
32,00
5 MCV (fl) 76-96 87,7 88,6 87,4 88,8 87,5 90,2
6 MCHC (g/dL) 29,00- 34,1 33,3 33,8 33,6 33,8 33
36,00
7 Leukosit (103/uL) / 3,8-10,6 2,6 / 1,8 / 1,9 / 1,6 1,9 / 5,4 2,3
ANC (/ul) 1660 1110 1060 800
8 Trombosit (103/uL) 150-400 32 58 59 68 73 104 104
9 RDW (%) 11,6-14,80 16,9 16,7 16,4 16,9 17 17,2
10 MPV (fl) 4,00-11,00 11,9 11,2 11,6 12 12,2 11,5 11,5

No Pemeriksaan Nilai Rujukan 23/8 26/8

Imunoserologi
1. HBsAg <1,0 : Negatuif < 0,1
>5,0 : Positif
2. PSA Total 0,00 – 4,5 >100
(Prostat) ng/ml
No Pemeriksaan Nilai 23/8
Koagulasi Rujukan
1. PPT

Waktu Protrombin 9,4 – 11,3 11,3

(detik)
PPT Kontrol (detik) 11,1

2. PTTK

Waktu Thromboplastin 27,7 – 40,2 34,0

(detik)
APTT Kontrol (detik) 33,0
Hasil Pemeriksaan Diagnostik dan Mikrobiologi

Tanggal Pemeriksaan Hasil

22 juli 2019 Analisa Laboratorium Benign Prostat Hiperplasia
Patologi Anatomi
 C. PROFIL PENGOBATAN
Tanggal
Dosis dan
No. Treatment Obat Rute
Frekuensi 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. D5 ½ NS 15 tpm IV v
2. NaCl 0,9 % 20 tpm IV v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3. Omeprazole 40 mg/12 jam IV v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4. Levofloxacin 500 mg/24 jam IV v v v v v v v v v v v v v v
5. Parasetamol 500 mg/8 jam PO v v v v v v v v v v v v v v
6. Fluconazole 150 mg/24 jam PO v v v v v v v v v v v v v v
7. Metformin 500 mg/12 jam PO v v S
8. Glucobay 50 mg 0 – 1 – 0 tab PO v v v v v v v v v v
9. Glimepiride 2 mg 1 – 0 – 0 tab PO v v v v v v v v S
10. Metformin (malam) 500 mg/24 jam PO v v v v v v v v
11. Leucogen 300 mg/prn SK v
12. Dipenhydramin 1 ampul IV v v v v v v v v
13. N-acetyl systein 200 mg/8 jam PO v v v v v v
Resep Pulang
1. N-acetyl systein 200 mg/8 jam PO
2. Metformin (malam) 500 mg/24 jam PO
3. Glucobay 50 mg 0 – 1 – 0 tab PO
4. Parasetamol 500 mg/8 jam PO
5. Fluconazole 150 mg/24 jam PO
6. Omeprazole 20 mg/12 jam PO

TRANFUSI DARAH 25/8 26/8 27/8 30/8 31/8 2/9 4/9 6/9

TC v v

PRC v v v v v

APHERESIS (trombosit) v v v
D. PERJALANAN PENYAKIT
 E. PROBLEM MEDIK & SOAP
Problem Medik S, O A P
CA Prostat dd BPH Subyektif : lemas. Terapi menggunakan radio terapi tepat karena Plan : Terapi dilanjutkan sesuai problem
pasca TURB Obyektif : nilai PSA pasien > dari 20 ng/ml yang artinya medik
- Tgl. 26/8 PSA Total memiliki resiko tinggi mengalami kekambuhan. Monitoring : Efek samping yang actual
(Prostat) >100 ng/ml. (ESMO, 2015). dan potensial muncul seperti lemas,
Terapi : hilangnya nafsu makan, gangguan fungsi
- Radio terapi 14 x seksual, anemia dan trombositopenia.

Netropenia Subyektif : (-) 1. Terapi empirik didasarkan pada pola kuman 1. Plan : Terapi dilanjutkan sesuai
Obyektif : lokal di Rumah sakit. Monoterapi dengan problem medik.
Nilai ANC : antipseudomonal b-laktam, seperti cefepime, Monitoring : Nilai ANC dan tanda –
- Tgl. 23/8 : 1660 Karbapenem, piperacillin-tazobactam, tanda infeksi
- Tgl. 26/8 : 1110 direkomendasikan. Penggunaan Profilaksis 2. Plan : Usul mohon evaluasi penggunaan
- Tgl. 28/8 : 1060 fluorokuinolon seperti levofloxacin juga fluconazole
- Tgl. 2/9 : 800 ditoleransi dengan baik serta dipertimbangkan Monitoring : Kejadian Candidiasis.
Terapi : untuk pasien berisiko tinggi dengan durasi 3. Plan : Terapi dilanjutkan sesuai
- Tgl : 31/8 s/d 13/9 yang diharapkan dari neutropenia yang problem medik.
Levofloxacin 500 mg/24 berkepanjangan yaitu ANC <100 sel / mm3 Monitoring : Nilai ANC
jam IV. selama 7 hari) atau adanya komorbid
- Tgl : 31/8 s/d 13/9 pneumonia dan hipotensi. (IDSA,2010)
Fluconazole 150 mg/24 (NEJM,2005). Terapi tepat sesuai indikasi.
jam PO. 2. Profilaksis antijamur direkomendasikan untuk
- Tgl : 5/9 Leucogen 300 mg pasien berisiko tinggi yaitu leukemia akut dan
subkutan. transplantasi sel induk (IDSA, 2010) (BC
Cancer, 2010). Diperlukan evaluasi terhadap
indikasi penggunaan flukonazole.
3. Pemberian leucogen untuk meningkatkan
netrofil tepat dengan dosis 5 mcg/kgBB =
60x5= 300 mcg subkutan. Terapi tepat sesuai
indikasi.
Diabetes Mellitus Subyektif : Lemas, Mual, muntah
Tipe 2 (+).
Obyektif :
- Tgl. 5/7 2019 GDP : 150 mg/dL,
HbA1c : 9,8 %.
- Tgl. 23/8 GDS : 247 mg/dL.
- Tgl. 9/9 GDS : 98 mg/dL.
- Tgl. 10/9 GDS : 94 mg/dL.
- Tgl. 12/9 GDS : 139 mg/dL.
- Tgl. 13/9 GDS : 104 mg/dL.
Terapi :
- Tgl. 4 sd 5 Metformin 500
mg/12 Jam PO.
- Tgl 6 sd 13 Metformin
500mg/24 jam PO (malam).
- Tgl. 4 sd 13 Glucobay 50
mg/24 jam PO (siang).
- Tgl. 4 sd 13 Glimepiride 2
mg/24 jam PO (pagi).
Anemia Subyektif : Lemas, (+).
Obyektif :
- Tgl. 23/8 Hb : 8,5 g/dL.
- Tgl. 26/8 Hb : 9,1 g/dL.
- Tgl. 28/8 Hb : 10,1 g/dL.
- Tgl. 31/8 Hb : 9,8 g/dL.
- Tgl. 2/9 Hb : 9,9 g/dL.
- Tgl. 6/9 Hb : 10,9 g/dL.
- Tgl. 10/9 Hb : 11,3 g/dL.
Terapi :
- Tgl. 25, 26, 27, 31 agustus dan
tgl 4 september Tranfusi PRC.
1. Untuk pasien Diabetes Mellitus Tipe II 1. Plan : Usul mohon evaluasi penggunaan
dengan HbA1c:9,8 % tanpa gejala dapat
menggunakan kombinasi 2 atau 3 obat
antidiabetik oral (AACE, 2019). Penggunaan
glimepiride akan meningkatkan risiko
hipoglikemia berkepanjangan pada orang
dewasa yang lebih tua (Beer criteria, 2019). 2. Plan
Diperlukan evaluasi terhadap penggunaan
Glimepiride.
2. Pada pasien geriatric terjadi penurunan
total plasma, pemanjangan waktu paruh
serta peningkatan kadar obat dalam darah
(Lexicomp). Sehingga perlu adanya
monitoring mengenai efektifitas serta efek
samping yang actual dan potensial muncul
karena penggunaan obat anti diabetik oral.
Pada pasien anemia yang diakibatkan oleh
kanker sebaiknya kadar Hb dipertahankan 10-
11 g/dL dengan pemberian transfusi (BA IPD,
2014). Terapi tepat sesuai indikasi. dan perlu
diwaspadai adanya efek samping yang actual
dan potensial muncul terhadap penggunaan
tranfusi.
Glimepiride.
Monitoring : Kadar gula darah serta
efek samping yang actual dan potensial
muncul seperti penurunan BB dan
dyspepsia.
: Usul mohon dilakukan
pengecekan kadar gula darah puasa,
kadar gula post prandial serta HbA1c
untuk menilai efektifitas serta efek
samping yang muncul.
Monitoring : Kadar gula darah puasa,
kadar gula darah post prandial, HbA1c
serta efek samping yang actual dan
potensial muncul seperti hipoglikemi,
penurunan BB dan dyspepsia.
Plan : Terapi dilanjutkan sesuai problem
medik.
Monitoring : Efektivitas pada kadar
haemoglobin serta efek samping yang
actual dan potensial muncul seperti
alergi.
Thrombositopenia Subyektif : (-).
Obyektif :
- Tgl. 23/8 Tb : 32 103/uL
- Tgl. 26/8 Tb : 58 103/uL
- Tgl. 28/8 Tb : 59 103/uL
- Tgl. 31/8 Tb : 68 103/uL
- Tgl. 2/9 Tb : 73 103/uL
- Tgl. 6/9 Tb : 104 103/uL
- Tgl. 10/9 Tb : 104 103/uL
Terapi :
- Tgl. 25 dan 27 agustus
Tranfusi TC.
- Tgl 30 agustus, 2 dan 6
September Tranfusi Apheresis.
Stress Ulcer Subyektif : (-).
Prophylaxis Obyektif :
- Tgl. 23/8 Tb : 32 103/uL
- Tgl. 26/8 Tb : 58 103/uL
- Tgl. 28/8 Tb : 59 103/uL
- Tgl. 31/8 Tb : 68 103/uL
- Tgl. 2/9 Tb : 73 103/uL
- Tgl. 6/9 Tb : 104 103/uL
- Tgl. 10/9 Tb : 104 103/uL
Terapi : Tgl 25/8 s/d 13/9
Omeprazole 40 mg/12 jam IV.
Batuk Subyektif : batuk
Obyektif : (-)
Terapi : Tgl 8/9 s/d 11/9 N-
acetyl systein 200 mg/8 jam PO
Terapi tepat sesuai indikasi dan perlu
diwaspadai adanya efek samping yang actual
dan potensial muncul terhadap penggunaan
tranfusi.
Penggunaan Omeprazole sebagai Stress Ulcer
Prophylaxis tepat sesuai salah satu kriteria
pemberian yaitu nilai trombosit < dari 50x103
/ul. Pemberian omeprazole juga lebih efektif
dalam menurunkan perdarahan GI
dibandingkan dengan H2 Blockers (DIC).
Walaupun begitu perlu adanya evaluasi
mengenai penggunaan omeprazole setelah
terjadi perbaikan kadar trombosit dalam darah.
Terapi tepat sesuai indikasi
Terapi tepat sesuai indikasi
Plan : Terapi dilanjutkan sesuai problem
medik.
Monitoring : Efektivitas pada kadar
tombosit serta Efek samping yang actual
dan potensial muncul seperti alergi.
Plan : Usul mohon evaluasi penggunaan
Omeprazole setelah terjadi perbaikan
trombosit.
Monitoring : kadar trombosit.
Plan : Terapi dilanjutkan sesuai problem
medik.
Monitoring : frekuensi batuk
 F. KRITERIA STOP START, BEERS CRITERIA, DAN PENYESUAIAN DOSIS GERIATRI MENURUT LEXICOM

NAMA OBAT GOLONGAN STOP START BEERS CRITERIA LEXICOMP

Omeprazole PPI START : untuk pasien yang sedang Berisiko infeksi Clostridium difficile, keropos 40 mg/12 jam
40mg/12jam IV menjalani pengobatan dengan risiko tulang dan patah tulang. Hindari penggunaan
pendarahan lambung. yang dijadwalkan selama > 8 minggu kecuali
untuk pasien berisiko tinggi (misalnya,
kortikosteroid oral atau penggunaan NSAID
kronis), esofagitis erosif, esofagitis Barrett,
kondisi hipersekresi patologis, atau perlunya
perlunya perawatan pemeliharaan (misalnya
karena kegagalan percobaan penghentian
obat atau antagonis reseptor H2).

Levofloxacin Fluoroquinolone - - 500 – 750 mg/24 jam

500mg/24jam IV

Parasetamol Analgesik dan anti - - 650 mg tiap 4 atau 6 jam

500mg/8jam PO piretik sehari bila perlu.

Fluconazole Anti jamur Azole - - 6 mg/kg BB

150mg/24jam PO

Metformin Biguanide STOP : jika nilai GFR di bawah 30 ml / - 500 mg/1-2 x sehari, 850
500mg/24jam PO menit / 1,73m2 (risiko asidosis laktat) mg/24jam

Glucobay Penghambat - - 25 mg/8 jam dapat

50mg/24jam PO Alpha Glukosidase ditingkatkan 50-100 mg /
8jam
Glimepiride Sulfonylurea STOP : Sulfonilurea dengan durasi Hindari penggunaan glimepiride karena akan Hindari penggunaan.
2mg/24jam PO kerja yang panjang (mis. meningkatkan risiko hipoglikemia
Glibenclamide, chlorpropamide, berkepanjangan pada orang dewasa yang
glimepiride) dengan diabetes mellitus lebih tua.
tipe 2 (berisiko hipoglikemia
berkepanjangan).

Leucogen Meningkatkan - - 10 mcg/kgBB/24jam

(filgrastim) produksi
300mcg/prn sk granulosit

Dipenhydramin Anti histamin - - 10-50 mg/dosis

IV

N-acetyl Sistein Mukolitik - - 400-600mg/hari terbagi

200 mg/8 jam PO menjadi 1 atau 3 dosis
 G. MEKANISME KERJA OBAT, MONITORING DAN KIE
NAMA OBAT INDIKASI MONITORING HASIL MEKANISME KERJA OBAT KIE

Omeprazole Stress Ulcer Keluhan mual muntah, Mual-muntah Mengurangi sekresi asam dalam Di minum 30 sampai 60 menit
Prophylaxis pendarahan GI. teratasi, tidak sel parietal lambung melalui sebelum makan. Bagus apabila di
ada penghambatan sistem enzim minum sebelum makan pagi dan
perdarahan GI (H+, K+)-ATPase, menghalangi makan malam.
tahap akhir produksi asam
lambung

Fluconazole Antifungal Kejadian Candidiasis Tidak terdapat Mengganggu aktifitas sitokrom Bisa dikonsumsi kapan saja tidak
prophylaxis gejala P450 (lanosterol 14-alpha- dipengaruhi oleh makanan.
kandidiasis demethylase), menurunkan
sintesis ergosterol (sterol utama
dalam membrane sel jamur)
dan menghambat pembentukan
membrane sel.

Metformin Diabetes Kadar gula darah GDS 80- Mengurangi produksi glukosa di Minum malam hari bersama dengan
Mellitus Tipe 2 sewaktu serta efek 160mg/dl, hati (glukoneogenesis), dan makanan untuk mengurangi gejala
samping yang actual HbA1c < 7,5 % memperbaiki ambilan glukosa di dyspepsia.
jaringan perifer.
dan potensial muncul
seperti penurunan BB
dan dyspepsia.

Glucobay Diabetes Kadar GD2PP GD2PP <180 Memperlambat absorbsi Minum siang hari pada saat suapan
(Acarbose) Mellitus Tipe 2 mg/dl, HbA1c glukosa dalam usus halus, pertama. Efek samping obat yang
< 7,5 % sehingga mempunyai efek sering muncul adalah flatulen
menurunkan kadar glukosa
darah sesudah makan
Parasetamol Analgesik dan Suhu tubuh dan nyeri Suhu tubuh < Efek analgetik diyakini diperoleh Diminum apabila ada keluhan demam
Antipyretik 37,5 C, tidak dari aktivasi penghambatan dan nyeri.
ada nyeri jalur descending serotonergic di
system syaraf pusat. Efek
antipyretic dihasilkan dari
penghambatan hypothalamic
heat regulating centre.

N-acetyl Agen Batuk Batuk teratasi mengerahkan tindakan Diminun tiap 8 jam apabila ada
systein Mukolitik mukolitik melalui kelompok keluhan batuk
sulfhidril bebasnya yang
membuka ikatan disulfida
dalam mukoprotein sehingga
menurunkan viskositas lender.
H. PEMBAHASAN
Pasien masuk IGD tanggal 24 Agustus 2019 mengeluhkan lemas, tidak bertenaga, mual-
muntah disangkal, terdapat riwayat hipertensi dan diabetes Mellitus. Diagnosa awal di IGD
adalah BPH tipe adenoma pasca TURB, thrombositopenia, hipertensi dan diabetes mellitus Tipe
2. Terapi yang didapat di IGD antara lain:
1. Infus D5 ½ NS 15 tpm secara IV.
2. Omeprazole 40 mg/12 jam secara IV.
3. Amlodipine 10 mg/ 24 jam secara PO.
4. Glimepiride 2 mg/24 jam secara PO.
5. Metformin 500 mg/24 jam secara PO.
Dirawat di ruang geriatri lantai dasar dengan diagnose akhir CA Prostat, neutropenia, diabetes
mellitus tipe 2, anemia serta thrombositopenia.
Pemeriksaan utama dalam menegakkan Kanker prostat adalah anamnesis perjalanan
penyakit, pemeriksaan colok dubur, PSA serum serta ultrasonografi transrektal/transabdominal
(Kemenkes RI, 2016). Dari rekam medis didapat data PSA Tn. SW sebesar > dari 100 ng/ml. PSA
adalah serine-kalikrein protease yang hampir seluruhnya diproduksi oleh sel epitel prostat. Pada
prakteknya PSA adalah organ spesifik namun bukan kanker spesifik. Maka itu peningkatan kadar
PSA juga dijumpai pada BPH, prostatitis, dan keadaan non-maligna lainnya. Kadar PSA secara
tunggal adalah variabel yang paling bermakna dibandingkan colok dubur atau TRUS (Catalona
et.all.,1994). Penyakit yang terlokalisir harus diklasifikasikan sebagai risiko rendah,
menengah atau tinggi sebagai panduan untuk prognosis dan terapi berdasarkan stadium
kanker prostat, gleason skor serta nilai dari PSA (ESMO, 2010) . Dari data rekam medik
pasien Tn. Sw hanya memiliki data PSA > 20 yang merupakan golongan resiko tinggi. Oleh
karena itu perlu dikaji lebih mendalam mengenai stadium dan skor gleason. Tn. Sw
menerima radioterapi 14x selama menjalani pengobatan kanker prostat.
Tata laksana Netropenia berdasarkan IDSA, 2010 :
1. Penilaian risiko untuk komplikasi infeksi berat harus dilakukan pada presentasi
demam berkepanjangan dan neutropenia mendalam (ANC ≤100 sel / mm 3 ) dengan
durasi> 7 hari.
2. Pasien dengan risiko rendah, termasuk pasien dengan periode neutropenia singkat (≤7
hari). Klasifikasi risiko formal dapat dilakukan dengan menggunakan sistem skor MASCC.
3. Tes laboratorium serta kultur darah direkomendasikan
4. Pasien berisiko tinggi memerlukan rawat inap untuk IV empiris terapi antibiotik
monoterapi dengan anti-pseudomonal agen b-laktam seperti cefepime, carbapenem
(meropenem atau imipenem-cilastatin), atau piperacillin-tazobactam. Antimikroba lain
(aminoglikosida, fluoroquinolones, dan / atau vankomisin) dapat ditambahkan ke
rejimen awal untuk pengelolaan komplikasi.
5. Pasien berisiko rendah harus menerima oral atau IV dosis awal antibiotik empiris.
6. Modifikasi rejimen antibiotik awal harus dipandu oleh data klinis dan mikrobiologis.
7. Pada pasien dengan infeksi yang didokumentasikan secara klinis atau mikrobiologis,
durasi terapi ditentukan oleh organisme dan lokasi tertentu. Antibiotik yang sesuai
harus dilanjutkan setidaknya selama durasi neutropenia (sampai ANC> 500 sel / mm3)
atau lebih lama jika secara klinis diperlukan.
8. Profilaksis fluorokuinolon harus dipertimbangkan pasien berisiko tinggi dengan jangka
waktu yang diharapkan dan neutropenia mendalam (ANC <100 sel / mm3 selama 7
hari).
9. Profilaksis antibakteri tidak dianjurkan secara rutin untuk pasien berisiko rendah yang
diperkirakan akan tetap neutropenia.
10. Terapi antijamur empiris untuk infeksi jamur invasif harus dipertimbangkan untuk
pasien dengan demam persisten atau berulang setelah 4-7 hari pemberian antibiotik.
11. Dianjurkan profilaksis terhadap infeksi Candida pada kelompok pasien di mana risiko
kandida infasiv.
12. Pasien seropositif HSV yang menjalani terapi induksi leukemia harus menerima asiklovir
sebagai profilaksis antivirus.
13. Kebersihan tangan adalah cara paling efektif untuk mencegah penularan infeksi di
rumah sakit (A-II).Tindakan pencegahan standar harus diikuti untuk semua pasien
seperti ruangan isolasi khusus infeksi.
Pasien mendapatkan terapi antibiotik empirik dengan diagnose netropenia yaitu
Levofloxacin 500mg/24jam IV. Pemilihan antibiotik empirik dapat dilakukan dengan
menggunakan scoring MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer).
Durasinya sendiri didasarkan pada nilai ANC > 500 sel / mm3 atau lebih lama jika secara klinis
diperlukan. Pemilihan levofloxacin sebagai terapi empiric neutropenia dengan pertimbangan
terdapatnya indikasi infiltrate paru pada pasien. Pemberian Fluconazole 150mg/24jam PO
sebagai profilaksis antijamur sebaiknya dihentikan karena hanya direkomendasikan
untuk pasien berisiko tinggi yaitu leukemia akut dan transplantasi sel induk (IDSA,
2010). Pemberian Leucogen (filgrastim) 300mcg/prn sk sangat bermanfaat dalam
meningkatkan jumlah netrofil pasien Tn. Sw.
Berdasarkan Beers Criteria 2019 enggunaan glimepiride akan meningkatkan risiko
hipoglikemia berkepanjangan pada orang dewasa yang lebih tua. Sedangkan pada kriteria
Stopp dan start Sulfonilurea dengan durasi kerja yang panjang (mis. Glibenclamide,
chlorpropamide, glimepiride) dengan diabetes mellitus tipe 2 berisiko hipoglikemia
berkepanjangan sehingga perlu dilakukan evaluasi ulang penggunaan glimepiride.
Untuk pasien Diabetes Mellitus Tipe II dengan HbA1c:9,8 % tanpa gejala klasik dapat
menggunakan kombinasi 2 atau 3 obat antidiabetik oral (AACE, 2019). Mengenai
penggunaan metformin per 24 jam (malam) walaupun waktu paruh dalam darah 17, 6
jam serta penggunaan acarbose per 24 jam (siang) walaupun waktu paruhnya 2 jam
harus dilakukan monitoring efektivitas serta efek sampig yang actual dan potensial
muncul. Pada pasien geriatri terjadi penurunan total plasma, pemanjangan waktu
paruh serta peningkatan kadar obat dalam darah sehingga pemberian dosis obat anti
diabetic oral harus memperhatikan kondisi klinis pasien serta monitoring ketat
(lexicomp).
Anemia dan trombositopenia pada TN. SW telah diterapi dengan menggunakan
tranfusi darah TC, PRC dan apheresis tombosit dibuktikan dengan adanya peningkatan
kadar hemoglobin dan trombosit dalam darah. Serta perlu dilakukan monitoring
mengenai penggunaan tranfusi yang dapat menyebabkan alergi dari penggunanya.
Guidline pemberian terapi pada Strees Ulcer Prophylaxis (DIC) antara lain :
Empat utama (memulai SUP jika pasien memiliki salah satu dari empat faktor ini):
1. Koagulopati : Jumlah trombosit <50.000mm3, INR> 1,5, PTT> 2 kali control.
2. Ventilasi Mekanik Lebih lama dari 24 jam.
3. Perdarahan GI baru-baru ini dalam waktu 12 bulan sejak masuk.
4. Cedera otak traumatis, cedera saraf tulang belakang, atau cedera termal (> 35
persen dari luas permukaan tubuh).
Gejala Minor: 2 atau lebih dari yang berikut:
1. Sepsis.
2. Shock.
3. ICU> 1 minggu.
4. Pendarahan Okultisme dalam 6 hari.
5. Penggunaan kortikosteroid dosis tinggi (Hydrocortisone 250mg, Methylprednisone
50mg).
6. Adanya penyakit gagal hati dan gagal ginjal.
7. Transplantasi organ.
8. Penggunaan AINS.
9. Skor ISS> 15 (Skor keparahan cedera).
Pemberian Omeprazole sebagai Stress Ulcer Prophylaxis tepat sesuai salah satu
kriteria pemberian yaitu nilai trombosit < dari 50x10 3 /ul. Pemberian omeprazole juga
lebih efektif dalam menurunkan perdarahan GI dibandingkan dengan H2 Blockers (DIC).
Walaupun begitu perlu adanya evaluasi mengenai penggunaan omeprazole setelah
terjadi perbaikan kadar trombosit dalam darah.
 I. KESIMPULAN DAN SARAN
No JENIS DRP SARAN
1 Indikasi yang tidak diterapi -

2 Terapi tanpa indikasi Profilaksis antijamur direkomendasikan untuk pasien berisiko

tinggi yaitu leukemia akut dan transplantasi sel induk (IDSA,
2010) (BC Cancer, 2010). Diperlukan evaluasi terhadap indikasi
penggunaan fluconazole pada pasien. Usul mohon evaluasi
penggunaan fluconazole.

3 Pemilihan obat tidak tepat Penggunaan glimepiride akan meningkatkan risiko hipoglikemia
berkepanjangan pada orang dewasa yang lebih tua (Beer criteria,
2019). Diperlukan evaluasi terhadap penggunaan Glimepiride .
Usul mohon evaluasi penggunaan Glimepiride

4 Subdosis/ Underdose -

5 Overdosis -

6 Gagal mendapatkan obat -

7 Reaksi obat yang tidak diinginkan -

8 Interaksi obat Tidak terdapat interaksi obat yang actual dan potensial muncul.
J. EVIDENCE BASED MEDICINE
1. CA Prostat dd BPH pasca TURB

(ESMO, 2015)

(ESMO, 2015)

2. Neutropenia

(IDSA, 2010)
(IDSA, 2010)

(NEJM, 2005)

(IDSA, 2010)
(Lexicomp)

(IDSA, 2010)
 (BC Cancer, 2010)

3. Diabetes Mellitus Tipe II

(AACE, 2019)
 (Beers Criteria, 2019)

4. Stress Ulcer Prophylaxis

(DIC)
(DIC)
K. DAFTAR PUSTAKA
Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN
2008. Int J Cancer 2010; 127: 2893– 2917.
Indonesian Society of Urologic Oncology (ISUO). ISUO Meeting 2011.
Plaskon LA, Penson DF, Vaughan TL, et al. Cigarette Smoking and Risk of Prostate Cancer in
Middle-Aged Men 1. 2003; 12: 604–609.
Kemenkes RI, 2016, Panduan penatalaksanaan kanker prostat, Komite Penanggulangan Kanker
Nasional.
Monn MF, Flack CK, Koch MO. NCCN Guidelines: Prostate Cancer. Version 2015.
C. Parker, S. Gillessen, A. Heidenreich & A. Horwich, on behalf of the ESMO Guidelines
Committee, 2015, clinical practice guidelines, Cancer of the prostate: ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Alison G. Freifeld, Eric J. Bow, Kent A. Sepkowitz, Michael J. Boeckh, James I. Ito, Craig A. Mullen,
Issam I. Raad, Kenneth V. Rolston, Jo-Anne H. Young, and John R. Wingard, 2010, IDSA
Guidliness, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic
Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America.
Giampaolo Bucaneve, M.D. et. All, 2005, The new England journal of medicine, Levofloxacin to
Prevent Bacterial Infection in Patients with Cancer and Neutropenia.
BC Cancer, 2010, Symptom Management Guidelines: FEVER and NEUTROPENIA.
Alan J. Garber, MD, PhD, MACE et. All, 2019, AACE/ACE Consensus Statement, CONSENSUS
STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND
AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES
MANAGEMENT ALGORITHM – 2019 EXECUTIVE SUMMARY.
Berrs Cryteria, 2019, American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for
Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults.
Stop-start toolkit, 2016, STOPP START Toolkit Supporting Medication Review in Cumbria.
Perkeni, 2015, KONSENSUS PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI
INDONESIA 2015.
Neda' Rwashdeh, DIC, Stress Ulcer Prophylaxis Guidline.
Catalona W, Richie J, Ahmann F, et al. Comparison of digital rectal examination and serum
prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a
multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994; 151: 1283–90.
Lexicomp.