RSUP DR.SARDJITO NO.

RM

PROTOKOL PEMBERIAN Nama :

Umur :
TINDAKAN KEMOTERAPI Alamat :

DIAGNOSIS :
TB : cm BB : kg LPT :

PROGRAM KEMOTERAPI Tgl.

Cycles :

Fluorouracil 1000 mg/m2 iv continuous hari 1 - 5

Cisplatin 100 mg/m2 iv hari 1
Siklus 28 hari ; 4-6 siklus

Program :
1. Inj. Setrovel 5 mg /i.v hari 1 – 5, 30 menit sebelum kemoterapi
2. Inj. Deksamethason 4 amp/24 jam hari 1, seterusnya 2 ampul/24 jam, 30
menit sebelum kemoterapi
3. Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
4. NaCL 0.9%1 lt (2 plabot) + 20 mmol KCl + 2 MGSO4 dalam 2 jam
Ket : Tiap NaCL 0.9% 500 cc + 5 cc KCl + 2,5 cc MGSO4 / dalam 1 jam
5. Cisplatin 158 mg dalam D5% 250 cc / dalam 60 menit
6. NaCL 0.9% 3 lt (6 plabot) + 80 mol KCl + 8 gr MGSO4
Ket : tiap NaCL 0.9% 500 cc + 7,5 KCl + 3 cc MGSO4 40 tetes/menit
7. 5 FU 1580 mg dalam D5% 500 cc infus continuous 24 jam, hari 1 –5 hari
1 bersamaan dengan NaCL 0.9% 3 ltr (dengan infus cabang)

Monitor dan Evaluasi

Reaksi
Jam Tanda Vital Tindakan korektif
Ada (Jenis) tidak

Perawat Pelaksana Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Johan K., SpPD-KHOM/dr. Ibnu P., SpPD-KHOM/

dr. Kartika W., SpPD-KHOM

CISPLATIN – 5 FU
RSUP DR SARDJITO
PROGRAM KEMOTERAPI

Tanggal Bangsal Nama Jenis BB (kg) Diagnosis Rencana Interval* Siklus ke* Kasus
:
Pemberian & No.Bed Pasien Kelamin*: Terapi
Kemoterapi ⃝ Laki-Laki TB (cm) ⃝ Hari ⃝ 1 ⃝ 2  Baru
No. CM :
⃝ Perempuan
Tgl BSA (m2) ⃝ Minggu ⃝ 3 ⃝ 4  Lama
: th
Lahir
Status Cara : umum/askes/tanggungan Riwayat Alergi Protokol/ Regimen ⃝ 5 ⃝ 6
Pasien Bayar perusahaan/jamkesmas/jamkesos
⃝ ODC Alamat : Cisplatin – 5FU ⃝ 7 ⃝ 8
⃝ Rawat
Inap ⃝
Premedikasi: Pemberian Kemoterapi:

1. Inj. Setrovel 5 mg /i.v hari 1 – 5, 30 menit 1. Cisplatin mg dalam D5% 250 cc / dalam 60 menit
sebelum kemoterapi 2. NaCL 0.9% 3 lt (6 plabot) + 80 mol KCl + 8 gr MGSO4
2. Inj. Deksamethason 4 amp/24 jam hari 1, Ket : tiap NaCL 0.9% 500 cc + 7,5 KCl + 3 cc MGSO4 40 tetes/menit
seterusnya 2 ampul/24 jam, 30 menit sebelum 3. 5 FU mg dalam D5% 500 cc infus continuous 24 jam, hari 1 –5
kemoterapi hari 1 bersamaan dengan NaCL 0.9% 3 ltr (dengan infus cabang)
3. Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
4. NaCL 0.9%1 lt (2 plabot) + 20 mmol KCl + 2
MGSO4 dalam 2 jam
Ket : Tiap NaCL 0.9% 500 cc + 5 cc KCl + 2,5 cc
MGSO4 / dalam 1 jam

Perawat Pelaksana Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Johan K., SpPD-KHOM/dr. Ibnu P., SpPD-KHOM/

dr. Kartika W., SpPD-KHOM

CISPLATIN – 5 FU
CISPLATIN – 5 FU