UJIAN TENGAH SEMESTER

MANAJEMEN RISIKO KLINIK DAN PATIENT SAFETY

ARS 204

Dosen Pengampu :
Dr. Arjaty W. Daud, MARS

Gilang Permatasari (20220309154)

Neli Nuraeni (20220309156)
Ilham Ahmadi (20220309168)
Kelas : B Kampus Jakarta

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI MANAJEMEN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
2023
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN (What is wrong) : PASIEN ANAK PHLEBITIS
WAKTU INSIDEN : 08/10/23
LOKASI INSIDEN : RSUD BALARAJA
AREA PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN : RAWAT INAP SYECH NAWAWI AI B

TIM
Ketua : 1 Cepi Fatahillah, S.Kep.,Ners
Anggota : 2 Tensi Toga R
3 Kristina Supriyati, S.Kep.,Ners
4 Ns. Gelar Rahayuningsih, S.Kep
5
6

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? ✓ YA o TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang

berbeda sudah diwakili dalam tim tersebut? ✓ YA o TIDAK
Siapa yang menjadi notulen?

TANGGAL
Dimulai : 9 oktober 2023
Dilengkapi : 22 oktober 2023
PENGUMPULAN
DATA
INTERVIEW

PERSON YANG
No. DIINTERVIEW HASIL INTERVIEW
Pasien datang ke IGD pada tanggal 23 september 2023 pukul 04:00 ditelpon oleh perawat
Neneng, pasien titipan anggota dewan. Keluhan pasien mual muntah sejak kemarin. Muntah 3
kali, sempat muntah hitam sekali namun terakhir sudah berwarna kecoklatan. nafsu makan
1. dr. Yoaneveline menurun dan pasien lemas. RPD : ca colon kemoterapi 6 siklus terakhir bulan juli 2023.
penilaian vomitus dehidrasi ringan sednag, ca colon post kemoterapi dan hipertensi. pasien
diberi terapi IVFD RL 1500/24 jam, omeprazole 40mg/IV, Ondansentron 4mg/IV, amlodipine
5mg/PO
Tanggal 23 September 2023 pukul 08:00 Timbang terima pasien Ny. I dari dinas malam
pasien dalam observasi P2.
2. dr. Gama Pukul 10:00 Keadaan umum pasien menurun sehingga dilakukan pemeriksaan lab kritis dan
pasien re triase menjadi P1.
Pukul 13:00 konsul lab kritis ke dr. Aditya Rangga T, Sp.PD
Tanggal 23 september 2023 pukul 04:00, melakukan pemasangan infus pada pasien ditangan
3. Br. Edi S
kanan, lokasi metacarpal dengan IV cath no 20, tetesan lancar
Tanggal 23 september pukul 17:10 pasien dating dari IGD diantar oleh POS Fatullah,
4. Br. Harry Cipta terpasang infus di tangan kanan metacarpal IVFD Nacl 0.9% + KCL 25 meq 8jam/kolf, pada
saat operan tidak mengetahui diagnose pasien dengan Ca Colon
5. Br. H. Dede Tanggal 25 september 2023 pukul 07:30 timbang terima pasien dengan dinas malam infus Ny.
I macet (bengkak tanda kemerahan tidak ada). Pasien Ny. I terpasang 1 akses terpadang dari
IGD dan belum dilakukan aff infus.
Pukul 08:30 melakukan aff infus pasien Ny. I dan pemasangan akses baru di tangan kiri
radialis dengan IV cath no 20, cairan infus terpasang.
Tangan kiri terpasang di tadialis :
- IVFD Bfluid 500cc/24 jam
- Futrolit 500cc/24 jam
Terapi injeksi yang diberikan :
- Omeprazole injeksi 2x40mg
- Kalnex injeksi 3x500mg
- Vit K injeksi 3x1amp
 26 september 2023 pukul 15:00, setelah timbang terima pasien dari yang dinas pagi, advice
dr. Selfie lansoprazole drip 6mg/jam belum terpasang. Mengobservasi tempat pemasangan
infus pasien dan memberikan terapi lansoprazole drip 6mg/jam
Pasien terpasang infus 2 akses :
- Tangan kanan terpasang di antebrachial : IVF futrolit 500cc/24 jam
- Tangan kiri terpasang di radialis : IVFD Bfluid 500cc/24 jam, D5% standby off
Tampak rembes pada tempat pemasangan infus Line I : IVFD futrolit 500cc/24 jam, kemudian
6. Zr. Susi dilakukan aff infus. Dilakukan pemasangan infus Kembali di radialis dengan IV cath no 22,
dalam sekali tusuk.
Dengan akses baru pasien terpsang infus 2 akses :
- Tangan kanan terpasang di radialis (akses baru) : IVFD lansoprazole drip 6mg/jam
- Tangan kiri terpasang di radialis : IVFD Bfluid 500cc/24 jam, Futrolit 500cc/24jam
Tanggal 27 september 2023 pukul 20:30, melakukan observasi pasien dan tempat
pemasangan infus pada seluruh pasien, pada pasien Ny. I tempat pemasangan infus tidak
ada tanda – tanda infeksi atau phlebitis.
REVIEW DOKUMEN

No
. DOKUMEN YANG DIREVIEW HASIL REVIEW DOKUMEN
Rekam Medis Pasien Pukul 04.06 diterima oleh dr. Yoanneveline dengan keluhan mual muntah. Nafsu
Tanggal 23 september 2023 makan menurun dan pasien lemas. Nyeri perut disangkal. Demam, batuk, pilek,
sesak napas, dan nyeri dada disangkal. RPD: ca colon kemoterapi 6 siklus terakhir
bulan Julin 2023. TD: 151/113 mmhg, HR 111/men, RR 24/men, T: 36c, SpO2: 98%.
Diagnosa awal: Vomitus dehidrasi ringan sedang, Ca colon post chemotherapy,
hipertensi.
Rencana: IVFD RL 1500ml/24j, Omeprazole 40mg IV, Ondansentron 4mg IV,
Amlodipine 5mg PO, EKG, cek darah rutin dan GDS.
1.
Rekam Medis Pasien Dipasang infus di tangan kanan injeksi Omeprazole 40mg dan ondansentron 4mg.
Tanggal 24 september 2023 Pukul 15.18 dipasang infus pump dengan injeksi ceftriaxone dan nacl 0,9%
2. 500cc+KCL 25 meq/8jam. Pukul 15.16, dipasang NGT dan kateter
Rekam Medis Pasien Pukul 11.05, dr. selfie visit dengan rencana terapi Bfluid 500/24jam, futrolit
Tanggal 25 september 2023 500cc/8jam, kalnex inj 3x500mg, vit k inj 3x1amp. Pukul 13.30, diberikan
omeprazole sodium 40mg injeksi, vit k inj 1amp, Bfluid 500ml/24jam, futrolit, kalnex
3. inj 1amp, ondansentron inj 1amp, ceftriaxone inj 1 gr, KSR 600mg tablet.
Rekam Medis Pasien
4. Tanggal 26 september 2023 Pukul 14.55,Pasien mendapat terapi drip lansoprazole 6mg/jam.
Rekam Medis Pasien
5. Tanggal 27 september 2023 Pukul 14.36, dr Vivien visite dengan rencana dilakukan endoscopy.
Rekam Medis Pasien Pukul 06.40, dr Argha konsul ke dr. Vivien dengan jawaban mintakan FFP 1, Cryo
Tanggal 29 september 2023 1, Masuk Telipressin dosis ideal penggunaannya : saat berdarah 6x2mg (2 box per
4 jam), saat pendarahan berhenti : 6x1 (1 box per 4 jam). Pukul 07.14 dr. Selfie
6. visit.
Rekam Medis Pasien Pukul 14.02, dr. Aditya visit dengan rencana Omz drip tiap 1 vial/ 5 jam. Cek Ur Kr
Tanggal 30 september 2023 elektrolit DPL ulang.
7.
Rekam Medis Pasien
Tanggal 02 oktober 2023 Pukul 7.33, dr Selfie visit dan pasien dipulangkan
OBSERVASI

No. LOKASI OBSERVASI HASIL OBSERVASI

RS Primaya
1.
Tanggal 08 oktober 2023
TABULAR TIMELINE
WAKTU 23 September 2023
IGD PUKUL 04:00 IGD PUKUL 04:30
KEJADIAN Pasien datang ke IGD. Diterima oleh dr. Yoan. Br. Edi melakukan pemasangan infus
keluhan pasien mual muntah sejak kemaren. pada pasien di tangan kanan lokasi
Muntah 3 kali, sempat muntah hitam sekali namun metakarpal dengan IV Cath no.20,
terakhir sudah bewarna kecoklatan. Nafsu makan tetesan lancar
menurun dan pasien lemas. RPD: ca colon
kemoterapi 6 siklus terakhir bulan Juli 2023.
Penilaian vomitus dehidrasi ringan sedang, ca
colon post chemotherapy dan hipertensi. Pasien
diberi terapi IVFD RL 1500ml/24jam, omeprazole
40mg IV, Ondansentron 4mg IV, Amlodipine 5 mg
PO.

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD
PRACTICE

MASALAH
(CMP)
MASALAH
(SDP)

WAKTU 23 September 2023

IGD PUKUL 13:00 IGD PUKUL 13:15

KEJADIAN Pasien diperiksa oleh dr. Gama.
Asesmen
1. Vomitus dengan kecurigaan hematemesis
ec curiga upper GI bleeding
2. Dehidrasi sedang denaga intake sulit 1 bln
3. Ca Colon on chemotherapy
4. AKI curiga ore renal dd/CKD
5. Hypnoatremia berat, ,hipokalemia,
hipoklirida
6. Hipertensi
7. Hiperglikemia ec DM tipe 2
8. ISK
Konsul ke dr Fandi Sp.PD
Instruksi dr. Fandi Sp. PD
1. Infus Nacl + kcl 25 meq/8 jam (3x)
2. NGT: kalau kotor puasa, kalau jernih diet
3. Omz 2x1, Ondan 3x4mg, Ceftri 2x1, Ksr
3x1,
4. Pasang kateter urin monitor diuresis,
5. Cek ur kr per 2hari, cek elektrolit post
koreksi.
6. Rapid insulin
Konsul kardio untuk CAD dd chemo induced
cardiomyopathy

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD
PRACTICE

MASALAH
(CMP)
MASALAH
(SDP)

WAKTU 23 September 2023

IGD PUKUL 13:22 IGD PUKUL 15:16

KEJADIAN
Instruksi dr. Khairunisa Sp. JP Perawat suci Khairiyah memasang NGT,
Tambahan terapi tidak ada. Rencana echo DC /kateter, dan Infus pump.
bila stabil

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD
PRACTICE

MASALAH
(CMP)

MASALAH
(SDP)
WAKTU 23 September 2023
RANAP SYECH NAWAWI AI B 17:16
KEJADIAN Pasien datang dari IGD diantar oleh
POS Fatullah, diterima oleh br. Harry.
terpasang infus di tangan kanan
metakarpal IVFD Nacl 0,9% +KCL
25meq 8jam/kolf, pada saat operan
tidak mengetahui diagnose pasien
dengan Ca.Colon.
25 September 2023
RANAP SYECH NAWAWI AI B 07:03
Perawat Dede timbang terima pasien dengan dinas
malam. infus Ny.I macet (bengkak tanda kemerahan
tidak ada), pasien Ny.I terpasang 1 akses terpasang dari
IGD dan belum dilakukan aff infus.
Pukul 09.00 Melakukan aff infus pasien Ny.I dan
pemasangan akses baru di tangan kiri radialis dengan IV
Cath no.20. Cairan infus yang terpasang
Tangan kiri terpasang di radialis:
IVFD Bfluid 500cc/24jam
Futrolit 500cc/24jam
Terapi injeksi yang diberikan
Omeprezole injeksi 2x40mg
Kalnex injeksi 3x500mg
Vit K injeksi 3 x 1amp

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD
PRACTICE

MASALAH Waktu tunggu masuk ranap sampai 13

(CMP) jam Tindakan pemasangan infus tidak dicatat di CPPT
Petugas penerima Transfer pasien tidak
 teliti

MASALAH
(SDP)

WAKTU
25 September 2023
RANAP SYECH NAWAWI AI B Pukul 09:00
KEJADIAN
dr. Selfie Sp.PD visit.
Asesmen vomitus dehidrasi ringan sedang, ca colon chemotherapy dan hipertensi.
Terapi:
1. Bfluid 500/24 Jam
2. futrolit 500 8 jam
3. lansoprazole 2x30mg iv (tdk acc mpp)
4. kalnex inj 3x500mg
5. vit K 3x1amp
6. bila sore ngt jernih mulai diit MC bertahap
7. Cek DPL Ulang, sleeding scale / 8jam kelipatan 5 U

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD
PRACTICE

MASALAH
(CMP)
MASALAH
(SDP)

WAKTU
26 September 2023
RANAP SYECH NAWAWI AI B Pukul 15:00
KEJADIAN Advice dr.Selfie lansoprazole drip 6mg/jam belum terpasang. Zr Susi Mengobservasi tempat
pemasangan infus pasien dan memberikan terapi lansoprazole drip 6mg/jam.
Pasien terpasang infus 2 akses
Tangan kanan terpasang di antebrachial : IVFD Futrolit 500cc/24jam
Tangan kiri terpasang di radialis : IVFD Bfluid 500cc/24jam
D5% standby off
Tampak rembes pada tempat pemasang infus Line I : IVFD Futrolit 500cc/24jam, kemudian
dilakukan aff infus. Dilakukan pemasangan infus kembali di radialis dengan IV Cath no.22,
dapat dalam sekali tusuk.
Dengan akses baru pasien terpasang infus 2 akses :
Tangan kanan terpasang di radialis (akses baru) : IVFD Lansoprazole drip 6mg/jam
Tangan kiri terpasang di radialis : IVFD Bfluid 500cc/24jam dan Futrolit 500cc/24jam

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD
PRACTICE

MASALAH - Pemasangan infus di tangan kanan tidak tercatat di CPPT

(CMP) - Perawat kurang pengetahuan terkait pemilihan tempat insersi pada pasien kemoterapi
MASALAH
(SDP)

WAKTU 27 September 2023

RANAP SYECH NAWAWI AI B RANAP SYECH NAWAWI AI B RANAP SYECH NAWAWI AI B

Pukul 07:57 Pukul 14:32 Pukul 16:00
KEJADIAN Dr. Selfie visit ke pasien.
Asesmen: dr. Vivien visite ke pasien. Perawat Atikah memberikan
Obs hemel ec GI bleeding Rencana: terapi injeksi OMZ drip 10cc / 5
Vomitus dehidrasi ringan Th/ OMZ drip tiap 1 vial/5 jam jam menggunakan syringe
sedang Coba diit clear fluid 6x200ml pump.
Ca colon on Chemotherapy Bila baik coba diit per oral,
Hipertensi NGT klem
Konsul ke dr. Vivien Sp.PD Rencana endoscopy via rajal
KGEH

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD
PRACTICE

MASALAH
(CMP) Tidak ditulis di CPPT pemberian
terapi OMZ

MASALAH
(SDP)

WAKTU 29 September 2023 29 September 2023

RANAP SYECH NAWAWI AI B 06:40 RANAP SYECH NAWAWI AI B 20:19
KEJADIAN
Dr. Argha konsul ke dr. Vivien. Perawat Atikah melakukan transfusi FFP 1 kantong
Advice:
Mintakan FFP 1, cryo 1, masuk
terlipressin

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD
PRACTICE

MASALAH
(CMP)
MASALAH
(SDP)

WAKTU 02 Oktober 2023 08 Oktober 2023

RANAP SYECH NAWAWI AI B 07:33 RANAP SYECH NAWAWI AI B 20:19
KEJADIAN
Dr. Selfie visit.
Pasien boleh pulang Ada laporan bahwa tangan kanan pasien mengalami
NGT di Aff bengkak di RS Primaya
Tgl 9 oktober direncanakan kontrol di
RS primaya

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD
PRACTICE
MASALAH
(CMP)

MASALAH
(SDP)

TIME PERSON GRID

WAKTU

STAF
IDENTIFIKASI MASALAH
No. MASALAH CMP / SDP INSTRUMENT/TOOL
1. Waktu tunggu masuk rawat inap sampai 5 Why
13 jam
2. Petugas penerima transfer pasien tidak Analisa Barier
teliti
3. Tindakan pemasangan infus tidak Analisa Perubahan
dicatat di CPPT
4. Perawat kurang pengetahuan terkait Analisa Barier
pemilihan tempat insersi pada pasien
kemoterapi

5 WHY's

MASALAH
Waktu observasi pasien di IGD lebih dari 6 jam Triase awal pasien P2

Terjadi penurunan keadaan umum pasien Re Triase dari P2 ke P1

Dilakukan pemeriksaan lab kritis Dilakukan konsul kondisi pasien terkait hasil lab kritis

Hasil lab lama karena dilakukan duplo (hasil diluar Dilakukan konsul setelah hasil lab 2 jam setelah darah diambil
nilai rujukan)

Belum ada SOP Re TRIASE untuk menentukan

waktu observasi 2 x 6 jam

ANALISA MASALAH
ANALISA 5W WAKTU TUNGGU MASUK RANAP SAMPAI 13 JAM
ANALISA MASALAH
ANALISA BARIER : PETUGAS PENERIMA TRANSFER PASIEN TIDAK
TELITI
ANALISIS PERUBAHAN
ANALISIS PENGHALANG
 APAKAH
APA PENGHALANG
PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG GAGAL? APA DAMPAKNYA?
PADA MASALAH INI?
DILAKUKAN?
Petugas penerima tidak membaca Rekam Medis saat operan pasien,
Formulir timbang terima
Tidak sehingga petugas tidak mengetahui pasien mempunyai Riwayat
pasien
penyakit Ca Colon on Chemoterapy
Supervisi transfer Petugas lupa, petugas kelelahan, petugas tidak mengetahui SPO
Tidak
pasien supervise transfer pasien sehingga operan pasien tidak maksimal

FISHBONE ANALYSIS - FAKTOR KONTRIBUTOR

FAKTOR PASIEN FAKTOR STAFF FAKTOR ORGANISASI

 Kondisi pasien lemah  Petugas kurang terampil  Kurang evaluasi dari

 Kel.pasien yg /konsentrasi dalam bekerja bag.pelayanan
  Kelembapan ruangan di  Kurang nya kepedulian  Balutan yang dipasang
FAKTOR
atas 60%LINGKUNGAN terhadap sesama
FAKTOR TIMtim. tidak
FAKTOR
transparan
FASILITAS
 Masing2 personal sibuk  Stiker tanggal, waktu
dengan tugasnya. pemasangan dan tetesan
tidak dipasang

TIPE ROOT
CAUSE

Root Cause Types Detail Root Cause

1. Faktor komunikasi • Gangguan komunikasi antara dan di antara tim, staf, dan PPA
• Komunikasi selama serah terima, transisi perawatan
• Bahasa atau literasi
 • Ketersediaan informasi
• Salah tafsir informasi

• Penyajian informasi
• Lain -lain ….. Sebutkan

2. Faktor lingkungan • Kebisingan, pencahayaan, kondisi lantai, dan sebagainya

• Ketersediaan ruang, desain, lokasi, penyimpanan
• Pemeliharaan, tata graha
• Lain -lain ….. Sebutkan
3. Faktor teknologi • Masalah atau ketersediaan peralatan, perangkat, atau persediaan
informasi peralatan / • Masalah teknologi informasi kesehatan seperti masalah tampilan/ interface (termasuk tampilan informasi),
perangkat / interoperabilitas sistem
persediaan / • Ketersediaan informasi
pelayanan kesehatan • Ketersediaan malfungsi informasi, pemilihan yang salah, miskoneksi
• Petunjuk pelabelan tidak ada
• Alarm di matikan, dinonaktifkan, diganti
• Lain -lain ….. Sebutkan
Faktor tugas / proses • Kurangnya redundansi proses, interupsi, atau kurangnya dukungan keputusan
4.
• Kurangnya pemulihan kesalahan
• Alur kerja tidak efisien atau rumit
• Lain -lain ….. Sebutkan
5. Faktor kinerja staf • Kelelahan, kurangnya perhatian, gangguan, atau beban kerja
• Defisit atau kompetensi pengetahuan staf
• Tindakan kriminal atau sengaja tidak aman
• Lain -lain ….. Sebutkan
6. Faktor tim • Berbicara, perilaku mengganggu, kurangnya model mental bersama
• Kurangnya pemberdayaan
• Kegagalan untuk melibatkan pasien
• Lain -lain ….. Sebutkan
7. Faktor manajemen / • Perilaku yang mengganggu atau mengintimidasi
pengawasan / tenaga • Pelatihan staf
kerja • Aturan/kebijakan/prosedur yang sesuai atau kekurangannya
• Kegagalan untuk menyediakan staf yang sesuai atau memperbaiki masalah yang diketahui
 • Kegagalan untuk memberikan informasi yang diperlukan
• Lain -lain ….. Sebutkan
Budaya organisasi / • Kegagalan tingkat organisasi untuk memperbaiki masalah yang diketahui dan/atau memberikan dukungan
8. kepemimpinan sumber daya, termasuk staf
• Iklim tempat kerja/budaya kelembagaan
• Komitmen kepemimpinan terhadap keselamatan pasien

REKOMENDAS
I
REKOMENDASI (4W 1 H)
TINDAKAN
WAKTU LOKASI
DETAIL KOREKTIF SUMBER
TIPE ROOT REKOMENDASI PIC MULAI PELAKSA BIAYA
ROOT BERDASARKAN DAYA YANG
CAUSE (WHAT) (WHO) TINDAKA NAAN (MONEY)
CAUSE REKOMENDASI DIBUTUHKAN
N (WHEN) (WHERE)
(HOW)
Belum ada Faktor Penyusunan Menyusun SOP Bidang 1 minggu RSUD Tim IGD,Tim -
SOP Retriase manajemen SOP Retriase Retriase Pelayan Setelah Balaraja Mutu,
untuk an Pelaporan Bid.Pelayanan
menentukan Medis RCA Medis
waktu dilakukan
observasi 2 x
6 jam
Perawat tidak Faktor Revisi SOP Merevisi SOP Bidang 1 RSUD Bid.Keperawa -
mengetahui manajemen memasang infus memasang infus Pelayan minggu Set Balaraja tan, Tim Mutu
tentang cara /pengawasa intravena intravena an elah
insersi pasien n/tenaga Keperaw Pelaporan
on kerja atan RCA
chemotherap dilakukan
y
Pasien P1 Faktor Sosialisasi SOP Melakukan Bidang 1 minggu RSUD Bid.Keperawa -
diantar oleh manajemen transfer pasien sosialisasi SOP Pelayan Setelah Balaraja tan,
POS /pengawasa dan supervise transfer pasien an Pelaporan Bid.Pelayanan
n/tenaga transfer pasien dan supervise Keperaw RCA ,Tim Mutu,
kerja transfer pasien atan dilakukan Perawat
pelaksana di
semua unit
Petugas Faktor Sosialisasi SOP Melakukan Bidang 1 RSUD Bid.Keperawa -
menerima manajemen transfer pasien sosialisasi SOP Pelayan minggu Set Balaraja tan,
transfer /pengawasa dan Supervisi transfer pasien an elah Bid.Pelayanan
pasien tidak n/tenaga transfer pasien dan supervise Keperaw Pelaporan ,Tim Mutu,
mengetahui kerja transfer pasien atan RCA Perawat
riwayat dilakukan pelaksana di
pasien semua unit
Bid.Pelaya
Supervisi Faktor Supervisi Melakukan Bidang 1 minggu RSUD Kepala Unit -
transfer manajemen transfer pasien supervisi transfer Pelayan Setelah Balaraja masing-
pasien tidak pasien an Pelaporan masing
dilakukan Keperaw RCA ruangan
atan dilakukan
Balutan yang Faktor Supervisi kepala Kepala ruangan Bidang 1 minggu RSUD Kepala Unit -
dipasang manajemen ruangan fiksasi melakukan Pelayan Setelah Balaraja masing-
tidak /pengawasa infus supervisi fiksasi an Pelaporan masing
transparan n/tenaga infus Keperaw RCA ruangan
kerja atan dilakukan
Perawat tidak Faktor Supervisi SOP Kepala ruangan Bidang 1 minggu RSUD Kepala Unit -
Menuliskan pengawasa memasang infus Supervisi SOP Pelayan Setelah Balaraja masing-
tanggal, n/tenaga intravena memasang infus an Pelaporan masing
waktu kerja intravena Keperaw RCA ruangan
pemasangan atan dilakukan
dan tetesan
pada stiker
dan
tempelkan di
pinggir
balutan
transparan
dan selang
infus
Perawat tidak Faktor Supervisi SOP Kepala ruangan Bidang 1 minggu RSUD Kepala Unit -
mencatat ke tenaga memasang infus Supervisi SOP Pelayan Setelah Balaraja masing-
CPPT kerja intravena memasang infus an Pelaporan masing
intravena Keperaw RCA ruangan
atan dilakukan
Perawat Faktor Revisi SOP Merevisi SOP Bidang 1 minggu RSUD Bid.Pelayanan -
kurang manajemen memasang infus memasang infus Pelayan Setelah Balaraja ,Bid.Keperawa
pengetahuan /pengawasa intravena intravena dengan an Pelaporan tan,Tim Mutu
terkait n/tenaga dengan penambahan Keperaw RCA
pemilihan kerja penambahan kasus atan dilakukan
tempat kasus kemoterapi
insersi pada kemoterapi Sosialisasi SOP
pasien
kemoterapi

TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN (UNTUK KTD)

SUBTIPE
No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN INSIDEN
1.
2.
3.

TIPE DAN SUBTIPE SENTINEL (UNTUK KEJADIAN

SENTINEL)
No. TIPE SENTINEL SUBTIPE SENTINEL
1.
2.
3.

TIPE HARM DAN CAUSA HARM

KODE
No. TIPE HARM KODE ICD X No. CAUSA HARM ICD X
1. Patofisiologi (Chapter I-XVIII) 1. Chapter XX

2. Cedera (Chapter XIX)

3. Lain-lain

Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan kondisi / perjalanan penyakit yang mendasarinya dan
menyebabkan kematian / cedera permanen (ireversibel) / cedera berat yang reversibel, meliputi tidak terbatas pada hal2 di bawah ini:

No Tipe Kejadian Sentinel Sub Tipe Kejadian Sentinel

1. Kejadian berhubungan dengan asuhan
pasien
a. Kejadian berhubungan dengan Tindakan / prosedur
b. Kejadian berhubungan dengan HAIS
c. Kejadian berhubungan dengan perinatal
d. Kejadian berhubungan dengan dekubitus
e. Kejadian berhubungan dengan restrain
 f. Kejadian berhubungan dengan hiperbilirubinemia neonatal berat
g. Kejadian berhubungan dengan transisi / serah terima perawatan
h. Kejadian berhubungan dengan luka bakar
i. Kejadian berhubungan dengan kesalahan identifikasi pasien
j. Kejadian berhubungan dengan respons / tanggap terhadap alarm klinis / kode biru

ACTION STRENGHT AND EFECTIVITY

Indikator mengukur Besar
Detail Root Tindakan korektif / Kekuatan tindakan /
Tipe Root cause efektifitas RCA sampel /
Cause Corrective Actions Action Strength
(Numerator / Denominator) Sample Size
Belum ada SOP Menyusun SOP
Retriase untuk Retriase
Faktor manajemen menentukan Strong Terlampir SOP Retriase 100%
waktu observasi
2 x 6 jam
 Perawat tidak Merevisi SOP
Faktor mengetahui memasang infus
Terlampir SOP Pemasangan
manajemen/pengawasan/tenaga tentang cara intravena Strong 100%
infus intravena
kerja insersi pasien on
chemotherapy
Melakukan
Dilakukannya pertemuan
Faktor sosialisasi SOP
Pasien P1 diantar sosialisasi SOP transfer
manajemen/pengawasan/tenaga transfer pasien dan Strong 100%
oleh POS pasien, terlampir hasil
kerja supervise transfer
monitoring transfer pasien
pasien
Petugas Melakukan
menerima sosialisasi SOP Dilakukannya pertemuan
Faktor
transfer pasien transfer pasien dan sosialisasi SOP transfer
manajemen/pengawasan/tenaga Strong 100%
tidak supervise transfer pasien, terlampir hasil
kerja
mengetahui pasien monitoring transfer pasien
riwayat pasien
Supervisi Melakukan
Terlampir hasil monitoring
Faktor manajemen transfer pasien supervisi transfer Strong 100%
transfer pasien
tidak dilakukan pasien
Balutan yang Kepala ruangan
dipasang tidak melakukan
Faktor transparan supervisi fiksasi
Terlampir hasil monitoring Sampel 80%
manajemen/pengawasan/tenaga infus Intermediate
kepala ruangan
kerja

Perawat tidak Kepala ruangan

Menuliskan Supervisi SOP
tanggal, waktu memasang infus
pemasangan dan intravena
tetesan pada Terlampir hasil monitoring
Faktor pengawasan/tenaga kerja Strong 100%
stiker dan kepala ruangan
tempelkan di
pinggir balutan
transparan dan
selang infus
Faktor tenaga kerja Perawat tidak Kepala ruangan Strong Terlampir hasil monitoring 100%
 Supervisi SOP
memasang infus
intravena

mencatat ke
CPPT kepala ruangan

Perawat kurang Merevisi SOP

pengetahuan memasang infus
Faktor Terlampir revisi SOP
terkait pemilihan intravena dengan
manajemen/pengawasan/tenaga Strong pemasangan infus pada 100%
tempat insersi penambahan kasus
kerja kasus pasien kemoterapi
pada pasien kemoterapi
kemoterapi Sosialisasi SOP