LAPORAN KEGIATAN HARIAN

MANAJEMEN KEPERAWATAN KETUA TIM

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Manajemen Keperawatan

Oleh:
AWAN SETIAWAN
NIM : 21222033

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JAKARTA
2023
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikes pertamedika@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN HARIAN

KETUA TIM (KATIM)

Nama Kepala Ruangan : Syarif Hidayat

Nama Katim 1 : Awan Setiawan
Nama Katim 2 : Muhamad Firman Sihabudin
Nama Perawat Pelaksana : 1. Sandi Desfina
: 2. Riki Aditia
: 3. Saefu Bahru
Ruangan : U P T D Rawat Inap Puskesmas Prabugantungan
Hari / tanggal : Minggu, 16 Juli 2023
Jumlah Pasien : 3 orang
No Wakt Kegiata Keterangan
u n
1. 14.00 Operan Konference :
Pre/Post. Pre Konference
1. Mengikuti pre conference dengan ka
ruangan, semua ka tim dan semua perawat
pelaksana.
2. Menerima penjelasan dari ka ruangan
tentang jumlah pasien 3 orang, BOR
50 %

3. Menerima penjelasan tingkat

ketergantungan total care 0 orang, minimal
care 3 orang, kebutuhan perawat 1 orang
per shift
4. Menerima penjelasan Analisa SWOT
5. Menerima penjelasan POA ka ruangan
: pembagian tugas dan pasien masing-
masing ka tim.

6. Menerima penjelasan fasilitas

yang tersedia
2. 14.00 Melakukan serah terima dari Katim ke perawat
pelaksana untuk kamar Ruangan A dengan
pasien 3 orang.
Melakukan serah terima dari Katim ke perawat
pelaksana untuk kamar Ruangan B dengan
pasien 1 orang.
1. Tn. S dengan (45 tahun) dengan diagnosa DM
Tipe 2 Dirawat oleh dr. Tomas hari perawatan ke 2.
Pada saat pengkajian tanggal 16 Juli 2023 didapatkan
data:

DS :

• Pasien mengatakan nyeri di kaki kanannya,

skala nyeri 4, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri
hilang timbul, lama nyeri kurang lebih 3 menit
• Pasien mengatakan badannya terasa lemas
• Pasien mengatakan mual dan muntah
• Pasien mengatakan terdapat luka di kaki
kananya

DO :
• Pasien terlihat lemah
• Kes: cm, GCS: 15
• Hasil GDS: 257 mg/dl
• KU tampak lemah
• TD : 130/80, S : 36,7° C,
N: 80 x/menit, RR : 20x/menit, Spo2 : 99%
• CRT : 3 detik
• Terdapat luka di kaki kanan
• Ukuran luka di kaki kanan 4x4 cm
• Elastisitas berkurang
• Tr : 571.000/uL
• GDS : 257 mg/dl
• Ureum : 34 mg/dl
• Creatinin : 0.4 mg/dl
• SGOT : 9 U/L
• SGPT : 6 U/L
• Kolestrol total: 197 mg/dl
• HDL : 30 mg/dl
• LDL : 143 mg/dl
• Trigliserida : 117 mg/dl
• Asam urat : 2,9 mg/dl
• GDS tgl 15/7/2023 jam.09.00 : 257 mg/dl
2. Ny.A (42 Th) dengan diagnosa ISK Dirawat oleh
dr. Tomas hari perawatan ke 2 didapatkan data :
 DS :
- Nyeri pada saluran kemih dan menjalar pada perut,
nyeri seperti ditusuk sekala nyeri 4
- Pasien mengatakan berkemih tidak tuntas
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien bertanya tentang informasi penyakitnya
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak tidak nyaman
- Td 130/90, N 92, R 22, S 36,3
- Pasien terlihat lemas
- Pasien tampak bingung
Data Penunjang
Pemeriksaan hematologi
Hematologi
Leukosit : 12
Eritrosit : 4.3
Hemoglobin : 14
Hematokrit : 254
Trombosit : 22.000
Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk
diet)
1. Injek Omeprazole 2x1 amp
2. Injek Ketorolak 3x1 amp
3. Injek Cefotaxime 2x1gram
4. IVFD : RL 1000cc/24 jam

3. 15.00 Mendelegasikan tindakan asuhan

keperawatan kepada perawat pelaksana :
1. Tn. S . usia 45 Tahun dengan DM Tipe 2
hari ke 2, Pasien dr. tomas
2. Ny.A (42 Th) dengan diagnosa ISK
Dirawat oleh dr. Tomas hari perawatan
ke 1
4. 15.30 Menyusun rencana asuhan keperawatan

1. Ny. L dengan (58 tahun) dengan diagnosa DM

Tipe 2 Pasien dr. Tomas hari perawatan ke 2.
Pada saat pengkajian tanggal 15 Juli 2023 klien
mengatakan nyeri di kaki kanannya, skala nyeri
4, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri hilang
timbul, lama nyeri kurang lebih 3 menit,
badannya terasa lemas, klien mengatakan mual
dan muntah dan klien mengatakan terdapat luka
di kaki kanannya.

2. Ny.A (42 Th) dengan diagnosa ISK Dirawat oleh

dr. Tomas hari perawatan ke 2
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat berkemih,
pasien mengatakan gejala dating ketika pasien
bangun tidur, pemeriksaan awal didapatkan nyeri
 saat berkemih, berkemih tidak tuntas seperti
ditusuk menyebar ke perut sekala nyeri 4. Pasien
sudah diberikan obat analgetic dan antibiotic serta
pemasangan kateter.

17.00  Tn. S dengan Diabetes Tipe 2

DS :

 Pasien mengatakan nyeri di kaki kanannya,

skala nyeri 4, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri
hilang timbul, lama nyeri kurang lebih 3 menit
 Pasien mengatakan badannya terasa lemas
 Pasien mengatakan mual dan muntah
 Pasien mengatakan terdapat luka di kaki
kananya

DO :
 Pasien terlihat lemah
 Kes: cm, GCS: 15
 Hasil GDS: 257 mg/dl
 KU tampak lemah
 TD : 130/80, S : 36,7° C,
N: 80 x/menit, RR : 20x/menit, Spo2 : 99%
 CRT : 3 detik
 Terdapat luka di kaki kanan
 Ukuran luka di kaki kanan 4x4 cm
 Elastisitas berkurang

Diagnosa Keperawatan I :
Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Resistensi
insulin

Tujuan:
Kestabilan kadar glukosa darah
Ekspektasi : meningkat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam.
Diharapkan gula darah membaik dengan kriteria hasil :

 Rasa haus menurun

 Lelah/lesu menurun
 Gula darah membaik
 Berkeringat menurun
Intervensi : Intervensi utama : Manajemen
Hiperglikemia
Tindakan :
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
 Identifikasi situasi yang menyebabkan
 kebutuhan insulin meningkat (mis: penyakit
kambuhan)
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis:
polyuria, polydipsia, polifagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor keton urin, kadar Analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi
nadi
Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis: penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

Intervensi utama : Perawatan Luka (I.14564)

Tindakan :
Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis: drainase,
warna, ukuran , bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Pertahankan Teknik steril saat melakukan
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement (mis:
enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
  Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Dx 2. Nyeri akut b.D agen pencedra fisiologi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam.
Diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil
 keluhan nyeri menurun
 meringis menurun
 kesulitan tidur menurun
 gelisah menurun
Intervensi :
Manajemen Nyeri (I. 08238)
Observasi
o lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
o Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Dx 3. Gangguan integritas kulit bd Neuropati

perifer
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan integritas jaringan dan kulit membaik.
Kriteria hasil :
1 Perfusi jaringan meningkat
2. Nyeri menurun
3. Nekrosis menurun
4. Sensasi membaik
Intervensi :
Perawatan integritas kulit
Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik
 Gunakan produk berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
Edukasi
  Anjurkan menggunakan pelembab
 Anjurkan minum air yang cukup

Perawatan luka
Observasi
 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran, bau)
Terapeutik
 Bersihkan luka dengan nacl
 Pertahankan teknik steril saat perawatan luka
17.30 2. Ny.A (42 Th) dengan diagnosa ISK Dirawat oleh
dr. Tomas hari perawatan ke 1 didapatkan data :
DS :
- Nyeri pada saluran kemih dan menjalar pada perut,
nyeri seperti ditusuk sekala nyeri 4
- Pasien mengatakan berkemih tidak tuntas
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien bertanya tentang informasi penyakitnya
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak tidak nyaman
- Td 128/85, N 92, R 22, S 36,5
- Pasien terlihat lemas
- Pasien tampak bingung
Data Penunjang
Pemeriksaan hematologi
Hematologi
Leukosit : 12
Eritrosit : 4.3
Hemoglobin : 14
Hematokrit : 254
Trombosit : 22.000

Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk

diet)
5. Injek Omeprazole 2x1 amp
6. Injek Ketorolak 3x1 amp
7. Injek Cefotaxime 2x1gram
8. IVFD : RL 1000cc/24 jam
Diagnosa Keperawatan I :
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan nyeri pada pasien berkurang dengan
kriteria
hasil :
Tingkat Nyeri
 Nyeri berkurang dengan skala menurun
 Pasien tidak mengeluh nyeri
  Pasien tampak tenang
 Pasien dapat tidur dengan tenang
 Frekuensi nadi dalam batas normal (60- 100x/menit)
 Tekanan darah dalam batas normal(90/60
Rencana Tindakan
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri nonverbal
 Identifikasi factor yang memperingan dan
memperberat nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup pasien
 Monitor efek samping
 penggunaan analgetik
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
Terapeutik
 Fasilitasi istirahat tidur
 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
 Beri teknik non farmakologis untuk meredakan
nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis,
biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing,
teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/
dingin)
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
5. 19.30 Melaksanakan supervisi
Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang
telah dibuat dan sesuai dengan SOP. Perawat
pelaksana sudah melaporkan dan
mendokumentasikan mengenai kondisi dan keadaan
pasien.

6. 19.30 1. Tn. S Usia 45 Tahun Dengan Diabetes Melitus

Dx Keperawatan 1
S:
- Klien mengatakan lemas berkurang
O:
- K/U : Sedang
- Kesadaran : CM ,GCS: 15 (E4M5V6)
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N: 90 x/menit
S: 36,5°C
RR: 20 x/menit
SPO2 : 98%
- Hasil GDS : 210 mg/dl
- Konjungtiva anemis
- Turgor kulit menurun
- Klien tampak pucat
- CRT 3 detik
6 19.30 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor kadar gula darah
- Monitor Intake dan output
- Memberikan Insulin
Diagnosa Keperawatan II
S:
- klien mengatakan nyeri dikaki sudah berkurang
dan merasa lebih nyaman
- P : nyeri dikaki
- Q : seperti di tusuk-tusuk
- R : faktor pencetus nyeri ada luka di kaki kanan
- S : Skala nyeri : 1
- T : nyeri hilang timbul,

O:
- KU tampak lemah
- Kes: CM, GCS : 15
- TTV
TD : 130/80mmHg
N: 90 x/menit
S: 36,5 °C
RR: 20 x/menit

A : Malah nyeri teratasi

P : Intervensi dihentikan

Diagnosa Keperawatan ke III

S:
- Pasien mengatakan luka di kaki kanan sudah
dibersihkan
O:

- Tampak luka sudah bersih, pus tidak ada

- ukuran 4 x4 cm
- kulit masih belum elastis
- CRT 3 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Monitor karakteristik luka ( warna, ukuran, bau)
 Bersihkan luka dengan Nacl
 Pertahankan tehnik steril saat perawatan luka
2. Ny.A (42 Th) dengan diagnosa ISK Dirawat oleh
Diagnosa keperawatan 1
S:
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
- Skala nyeri 3
- Nyeri tidak menyebar
- Nyeri seperti ditusuk
O:
- Pasien tampak meringis berkurang
- TD: 120/80 N : 85 R 20 S : 36,6
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut
Diagnosa Keperawatan 2
S:
- Pasien mengatakan merasa lebih nyaman
O:
- Pasien tampak nyaman
- TD: 120/80 N : 85 R 20 S : 36,6
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut

Diagnosa Keperawatan 3
S:
- Pasien telah mengetahui tentang penyakitnya
- Pasien telah mengetahui tentang perilaku hidup
sehat
O:
- Pasien tampak mengerti
- Pasien bias menjawab pertanyaan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.
7. 14.00 Serah Terima Operan :
1. Tn. S Usia 45 Tahun Dengan Diabetes Melitus
DS:
Pada saat pengkajian tanggal 16 Juli 2023 klien
mengatakan nyeri di kaki kanannya, skala nyeri
4, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri hilang
timbul, lama nyeri kurang lebih 3 menit,
badannya terasa lemas, klien mengatakan mual
dan muntah dan klien mengatakan terdapat luka
di kaki kanannya.

DO :
• Pasien terlihat lemah
• Kes: cm, GCS: 15
• Hasil GDS: 257 mg/dl
• KU tampak lemah
• TD : 130/80, S : 36,7° C,
N: 80 x/menit, RR : 20x/menit, Spo2 : 99%
• CRT : 3 detik
• Terdapat luka di kaki kanan
• Ukuran luka di kaki kanan 4x4 cm
• Elastisitas berkurang
Masalah keperawatan:
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d
Resistensi insulin (D.0027)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra
fisiologi (D.0077)
3. Gangguan integritas kulit b.d Perubahan
sirkulasi (D. 0129)

2. Ny.A (42 Th) dengan diagnosa ISK Dirawat

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

biologis
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan
penurunan kapasitas kandung kemih
3. Devisit pengetahuan sehubungan dengan kurangnya
informasi, tidak mengenal sumber informasi