SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS MANAJEMEN KEPERAWATAN

2023

LAPORAN RENCANA HARIAN KETUA TIM

LANTAI 2 RUANG ALAMANDA
KAMAR 205

Nama KaRu : Putu Eka, S.Kep

Nama KaTim : Siti Mu’aisyah,S.Kep
Nama PP : Windah, S.Kep
Tanggal : 30 Maret 2023
Jumlah Perawat : 1 orang
Jumlah pasien : 1 orang

No. Waktu Rencana kegiatan Keterangan Paraf

1. 15.00 Conference Pre conference: Siti
pre/post
1. Mengikuti pre conference dengan Kepala
Ruangan, Ka Tim, dan semua perawat
pelaksana.
2. Menerima penjelasan dari kepala ruangan
tentang jumlah pasien 2 orang, BOR
33%.
3. Menerima penjelasan tingkat
ketergantungan, Partial Care 2 orang.
4. Menerima penjelasan Analisa SWOT 5.
Menerima penjelasan POA Kepala
Ruangan: pembagian tugas dan pasien
masing-masing Ka Tim.
6. Menerima penjelasan fasilitas yang
tersedia
 7. Melakukan serah terima dari katim ke
perawat pelaksana untuk kamar 205
dengan pasien 1 orang

2. 15.10 Orientasi Ruang Alamanda sebagai tempat praktek Siti

lapangan
dinas selama 3 minggu, bertempat di lantai 2.
Ruang 205 sebagai ruang kelolaan, kelas 2
terdiri dari 6 TT (Tempat Tidur) untuk
perempuan, 2 toilet.
3. 15.15 Mengkaji pasien Kamar 205 Bed A Tn. Z (56 th) pasien dr. Siti
kelolaan
Sinarta dengan DM hiperglikemia dan ulkus
pedis sinistra. Dirawat sejak tanggal 26 Maret
2023, hari perawatan ke 4. Saat ini pasien
mengeluh lemas, terdapat luka di kaki kiri
dibalut kassa steril. Nyeri hilang timbul.
Pasien memiliki Riwayat DM tipe 2 sejak
tahun 2018 dengan Riwayat minum obat
glimepiride 2 mg.
Hasil tanda-tanda vital : TD : 121/78 mmhg,
Nadi : 84 kali/menit, Suhu : 36,5 °C, RR 18
x/mnt.
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal
30/3/23 :
Hemoglobin 11,2 g/dl,
Leukosit 11,1/ul,
Hematokrit 36 %,
Trombosit 289 / ul
PT 12,0 detik
APTT 35,0 detik
GDS jam 06.00 : 194 mg/dl
GDS jam 11.00 : 219 mg/dl
Penatalaksanaan:
IVFD : RL 20 Tpm
Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg
 Injeksi Keterolac 1 x 30 mg
Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr
Injeksi Metronidazole 3 x 500 mg
Injeksi Omeperazole 2 x 40 mg
Injeksi Levemir 0-0-8 iu
Injeksi Novorapid 3 x 12 iu
Domperidom oral 3 x1 tab

Masalah keperawatan yang didapatkan :

1. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d
resistensi insulin (D.0027)
2. Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan proses infeksi
(D.0129)
3. Risiko infeksi berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan tubuh
tubuh primer (D.0142)

4 15.30 Menentukan 305 Bed A Tn. Z (56 th) Pasien dr. Sinarta Siti
analisa data serta dengan DM tipe 2 dan ulkus pedis sinistra
prioritas Diagnosa
DS: Klien mengatakan lemas, terdapat luka
pada kaki terbalut kassa steril
DO: Keadaan umum sedang, Kesadaran
compos mentis, os tampak lemas.
Terdapat luka pada kaki kiri terbalut kassa
steril.
Hasil tanda-tanda vital : TD : 121/78 mmhg,
Nadi : 84 kali/menit, Suhu : 36,5 °C, RR 18
x/mnt.
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal
30/3/23 :
Hemoglobin 11,2 g/dl,
Leukosit 11,1/ul,
 Hematokrit 36 %,
Trombosit 289 / ul
PT 12,0 detik
APTT 35,0 detik
Gds jam 06.00 : 194 mg/dl Masalah
Keperawatan :
1. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d
resistensi insulin (D.0027)
2. Gangguan integritas kulit berhubungan
dengan proses infeksi (D.0129)
3. Risiko infeksi berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan tubuh
tubuh primer (D.0142)

5 15.45 Menyusun tujuan Dx 1 Ketidakstabilan kadar gula darah b.d Siti

dan kriteria hasil resistensi insulin (D.0027)
(SMART) Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan kadar glukosa
menjadi stabil.
Kriteria hasil:
- Lemas menurun
- Mulut kering menurun
- Kadar glukosa dalam darah membaik

Dx 2. Gangguan integritas kulit

berhubungan dengan proses infeksi
(D.0129)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam diharapkan integritas kulit
meningkat.
KH :
• Kerusakan jaringan menurun
• nyeri menurun
• kemerahan menurun
Dx 3. Risiko infeksi berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan tubuh
primer (D.0142)
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam diharapkan infeksi tidak
terjadi.
Kriteria Hasil :
• Tingkat infeksi menurun
• Nyeri menurun
• Kemerahan menurun
• Integritas kulit dan jaringan membaik
Kadar sel darah putih membaik
6 17.30 Menyusun Manajemen hiperglikemia (I.03115) Siti
rencana intervensi Observasi
yang terdiri dari 4
aspek observasi, • Monitor kadar glukosa darah setiap
edukasi, mandiri
sebelum makan besar
keperawatan serta
kolaborasi Terapeutik
• Berikan asupan cairan oral
Edukasi
• Anjurakan menitor kadar glukosa darah
secar mandiri
• Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
• Ajarkan pengelolaan diabetes
(penggunaan insulin, pergantian
karbohidrat)
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
• Kolaborasi pemberian cairan IV, jika
perlu

Perawatan Integritas kulit (I.14125)

Observasi
1. Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau)
2. Monitor tanda –tanda infeksi
Terapeutik
1. lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
2. Bersihkan dengan cairan NACL atau
pembersih non toksik,sesuai kebutuhan
3. Bersihkan jaringan
4. Pertahan kan teknik seteril saat perawatan
luka
 Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi makan tinggi
kalium dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu

Pencegahan infeksi (I.14539)

Observasi :
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
Terapeutik :
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Lakukan perawatan luka dengan
Teknik aseptic
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
4. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
7. Mendelegasikan Kamar 305 Bed A atas nama Tn. Z (56thn) Siti
Tindakan Asuhan dengan DM Tipe 2 dgn ulkus pedis sinistra.
Keperawatan
kepada perawat DPJP dr. Sinarta,Sp.PD
pelakasana
PP : Ners Windah
8. 18.00 Supervisi Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan Siti
keperawatan sesuai dengan rencana tindakan
yang telah dibuat dan perawat pelaksana
sudah melaporkan mengenai kondisi dan
keadaan pasien.

8. 20.00 Evaluasi Asuhan Kamar 205 Bed A Tn. Z pasien dr. Sinarta Siti
Keperawatan dengan DM tipe 2 dan Ulkus pedis sinistra
dalam bentuk Dx.1 Ketidakstabilan kadar gula darah b.d
SOAP resistensi insulin
S:
• Klien mengatakan badan lemas
• Klien mengatakan mual
O:
• K/U sedang, Kesadaran CM ,GCS 15
• TTV
TD : 119/75 mmHg
N: 86 x/menit
S: 36,4 °C
RR: 20 x/menit
SPO2 : 98 %
GDS tgl 30/03/2023
Jam 06 : 194 mg/dL
Jam 11 : 219 mg/dL
Jam 17 : 192 mg/dL
• Mulut klien tampak kering
• HbA1c : 7,8 % (kontrol sedang)
• Riwayat DM tipe 2 selama 5 tahun
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi manajemen
hiperglikemia

Dx 2. Gangguan integritas kulit

berhubungan dengan proses infeksi
S:
• Klien mengatakan ada luka di kaki
kiri
• Klien mengatakan nyeri di kaki kiri
 • Klien mengatakan sudah melakukan
perawatan luka setiap minggu ke RS O :
• K/U sedang, Kesadaran CM ,GCS 15
• TTV
TD : 134/75 mmHg
N: 100 x/menit
S: 36,8 °C
RR: 20 x/menit
SPO2 : 98 %
• Tampak luka di kaki kiri tertutup
kassa
• Tampak kemerahan disekitar luka
• Tampak pus di luka
• CRT > 2
• Klien tampak meringis
A : gangguan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi perawatan luka

Dx 3. Risiko infeksi berhubungan dengan

ketidakadekuatan pertahanan tubuh tubuh
primer (D.0142)
S:
• Klien mengatakan ada luka di kaki kiri
• Nyeri hilang timbul
O:
• K/U sedang, Kesadaran CM ,GCS 15
• TTV
TD : 124/79 mmHg
N: 84 x/menit
S: 36,3 °C
RR: 20 x/menit
SPO2 : 98 %
• Terdapat luka pada kaki kiri terbalut
kassa steril
• Pus (+), slough (+), nekrotik tidak ada,
odor tidak ada
• Tampak kemerahan pada area
sekeliling luka
 • Leukosit : 11,1 / UL
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi pencegahan infeksi