Lampiran 4 Ss FERTANEDIEA —_— Nama Mhs:_$#¢ 0'isSyoh NIM sates FORMAT PENGKAJIAN MATA AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH A, PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk Ruang/Kelas Nomor Register Diagnosa Medis : 1. IDENTITAS KLIEN ‘Nama Klien Jenis kelamin Usia Status Perkawinan Agama Suku bangsa Pendidikan CO at Bahasa Yang Diol eee Pekerjaan Alamat Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain mii ‘Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : ...... £M2% 2. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Riayat kesehatan sekarang, 1) Alasan masuk rumah sakit test 2) Keluhan utama lems , fuea, 3 Fale, Witt fentvive Fass 3) Kronologis keluhan * Faktor pencetus * Timbulnya keluhan :( ) Mendadak * Lamanya £ hott * Upaya mengatasi b. Riwayat keschatan masa Llu, 1. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, venom Bsn ingkungan) : 2. Riwayat Keceakagn tu ads Riwayat dirawat 7 Rumah AUS Dan pe 7 Riwayat pemakaian obat litngpride 2 $e @ Dipindai dengan CamScannerc. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien) Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko 1. Adakah orang tegdekat den; am Klien ie 2. Interaksi dalam keluarga: * Pola Komunikasi ie * Pembuatan Keputusan : {en * Kegiatan Kemasyarakatan : .. anaoets, ET 3. Dampak pepyakit klien terhadap keluar ne EME SALE Pega eoase hee lo 4. Masalah yang mempengaruhi klien : aos cece tile 5. Mekanisme Koping terhadap stress (YPemecahan masalah —_(_) Minum obat (.) Makan (Cari pertolongan * () Tidur ()Lain-lain (Misal : marah, diam) 6. Persepsi klien terhadap penyakitnya * Hal yang sanan ikian ap: * Hargpen, setelah menjalani perawatan Gls Geraupitas log, eo, SM * Perubahn yang dlrstkan stein jah ei AN FEIN ED cee sstrovtneing bh € sated ber eureins, 7. Sistem nilai kepercayaan : * Nisin yang yertentngan dengan Kesehatan: * Aktivitas Ae alge eayaan yang dilakukan e. ici Tinghinngan Ruah CLingkungas rua yang mempenear i Keschqtan saat ini) Mn encore Wee peat edo f. Pola kebiasaan POLA KEBIASAAN Linch amecmae Sebelum Sakit_ | Di Rumah sakit 1. Pola Nutrisi i . a 3K «+ Frekuensi makan :..... X /hati en oe # Nafsu makan : baikitidak FES caras [oe e @ Dipindai dengan CamScannerT'akanan yang tidak disukai * Makanan yang membuat alergi abe A * Makanan pantangan AM oo RES canis ‘* Makanan diet : a . fen Pak dale or + Penggunaan obat-obatan sebelum makan | «~~ t05e0-e- 0-00 Nope) dene, dk de * Penggunaan alat bantu (NGT, dll) 4 2, Pola Eliminasi aBak + lox 2) unig, enn: dk ae Rear “ye ada” Fe ade, ‘* Frekuensi . X/ hari © Warna * Keluhan Penggunaan alat bantu (kateter, dil) bBab: © Frokuensi enn X/ hati “3 © Waktu (Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu + Wama "len SAG * Kosistensi * Keluhan © Penggunaan Laxatif’ 3. Pola Personal Hygiene 1) Mandi 9 Frekuensi sc oeneneX / hari + Waktu: Pagi/Sore/Malam 2) Oral Hygiene © Frekuensi + Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan 3) Cuci rambut Xf hari @ Frekuensi neon X / minggu 4, Pola Istirahat dan Tidur * Lama tidur siang © Lama tidur malam : Jam / hari Jam / hari to jam Jom @ Dipindai dengan CamScanner© Kebiasaan sebelum tidur : ~ AE olin... 5. Pola Aktivitas dan Latihan. s © Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam_ * Olah raga:() Ya ( ) Tidak © Jenis olah raga a Ado © Frekuensi olahraga: ... X/minggu * Keluhan dalam beraktivitas (Pergerakan tubuh / mandi / Mengenakan pakaian / Sesak setelah beraktifitas dil) 6, Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan Merokok: = Ya/ Tidak eieidevbedccacogrnasrane A] sores © Frekuensi © Jumlah + Lama Pemakaian Minuman keras /NABZA: Ya/ Tidak © Frekuensi © Jumiah © Lama Pemakaian 3, PENGKAJIAN FISIK : a. Pemeriksaan Fisik Umum: 1. Berat badan & 65. 2. Tinggi Badan K 3, Tekanan Darah. @ Dipindai dengan CamScanner12. Pemakaian lensa kontak 13, Reaksi terhadap cahaya LE Basle 4. X/ menit 5. X/menit 6 ' 7. Keadaanumum :( )Ringan (WSedang () Berat 8. Pembesaran kelenjar getah bening: (/) Tidak () Ya, Lokasi..... Sistem Penglihatan —: 1. Posisi mata 2(4 Simetri () Asimetris 2. Kelopak mata :(Q_ Normal () Prosis 3. Pergerakan bola mata :(/) Normal () Abnormal 4. Konjungtiva (4 Merah muda ( )Anemis ( ) Sangat Merah 5. Komea (J Normal ()_ Keruh/berkabut (() Terdapat Perdarahan 6. Sklera ()- Ikterik CY Anikterik 7. Pupil (J Isokor Q Anisokor (), Midriasis Miosis 8. Otot-otot mata (XY Tidak adakelainan ( ) — Juling keluar () Julingkedalam = ()-—_Berada di atas 9. Fungsipenglihatan (WY Baik () Kabur () Dua bentuk/ diplopia 10, Tanda-tanda radang é vara af 11. Pemakaian kaca mata Tah () Ya, Jenis. ‘Sistem Pendengaran_ 1. Daun telinga (A Normal (_) Tidak, Kanan/kiri.. 2 ADR au. 800 ta ian serumen (wama, kosistensi Ang, Wensten 3, Kondisi telinga tengah: (<7 Normal £5 (.) Bengkak Q) 4, Cairan daritelinga :( Tidak ty 5. Perasaan penuh ditelinga:( ) Ya “y 6. Tinitus :() Ya og 7. Fungsi pendengaran :() Normal 0) (). Tuli, kanankiri..... 8. Gangguan keseimbangan : (~) Tidak CD 9, Pemakaian alat bantu :( ) Ya wo |. Sistem Wicara (cy Normal ty () () CO) C) O) . Sistem Pernafasan 1. Jalan nafas Bersih () Ada sumbatan; . 2. Pemafasan (U) Tidak Sesak 3. Menggunakan otot bantu pernafasan :( ) Ya Kemerahan ‘Terdapat lesi (Darah, nanab, dll) Tidak ‘Tidak Kurang Yay... Tidak Tidak Aphasia Aphonia Dysartria Dysphasia Anarthia (Tidak @ Dipindai dengan CamScanner4. Frekuensi wx / meni 5. Irama (Fh Teratur = () Tidak teratur 6. Jenis pemnafasan., -( Sponta Kausmal,Cheynesok, Bio dl) 7. Kedalaman :(') Dalam) Dangkal_——NO“™*a 8. Batuk (UY Tidak: ()¥a..(Produkti Tidak produkt 9. Sputum (Cf Tidak (JY (Putih/Kuning/Hijau) 10. Konsistensi. :( ) Kental incer 11. Terdapat darah:() Ya (WY Tidak 12. Palpasidada : - 13. Perkusi dada : - 14. Suara nafas : (UY Vesikuler ()— Ronkhi () Wheezing () — Rales 15, Nyeri saat bemafas :( ) Ya ( ‘Tidak 16. Penggunaan alat bantu nafas :(YTidak ( ) Ya... f. Sistem Kardiovaskuler 1 Saicuisl yin = Nadi 7. admenit :trama : (7 Tetur (.) Tidak teratur Beat: ( t )Lemah (0% Kuat - Tekanan darah mmHg Distensi vena jugularis : Kanan :( ) Ya (Tidak Kiri :( )Ya (Tidak ~Temperatur kulit : (V{Hangat ()Dingin = Warna kulit (OP agst ()Cyanosis )Kemerahan - Pengisian kapiler...... ..detik + Edema M Wane Sf Tidak (_ )Tungkai atas () Tungkai bawah (_ )Periorbital (Muka (_) Skrotalis ()Anasarka 2. Sirkulasi jantung, ay = Kecepatan denyut apica..j..mo lu. X/menit - rama 2(9Teratur () Tidak teratur ” Kelainan bunyi jantung :( )Murmur —( ) Gallop - Sakit dada ( ) Ya (Tidak * Timbulnya :() Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas *Karakteristik —_: ( ) Seperti ditusuk-tusuk () Seperti terbakar (_) Seperti tertimpa benda berat * Skala nyeri a g Sistem Hematologi Gangguan Hematologi : = Pucat (FTidak ( )Ya > Perdarahan (ATidak (-) Ya, . ()Ptechie ( )Purpura ( ) Mimisan (_) Perdarahan gusi ( ) Echimosis ‘h, Sistem Saraf Pusat Keluban sakit kepal - Tingkat kesadaran ade 1%. (vertigo/migrin, dl) Ke \pos mentis (_ ) Apatis ‘Somnolent Soporol Glasgow coma seale(GCS) EB: i rerony @ Dipindai dengan CamScanner~T) (_) Muntah proyektil () Nyeri Kepala hebat (_) Papil Edema > Gangguan Sistem persyarafan: ( ) Kejang () Pelo (_) Mulut mencong (_ ) Disorientasi ( ) Polineuritis/kesemutan () Kelumpuhan ekstremitas (Kanan /kiri/atas / bawah) = Pemeriksaan Reflek : a. Reflek fisiologis: (\)Normal ( ) Tidak . b. Reflek Patologis: (Tidak ( ) Ya Sistem Pencemaan Keadaan mulut : 1). Gigi 2( ) Caries (Tidak 2), Penggunaan gigi palsu :( ) Ya OTidak 3), Stomatitis ()Ya O Tidak 4). Lidah kotor ()Ya (GTidak 9), Salifa (Normal (.) Abnormal 2. Muntah (Tidak) Yay... = Isi > (-)Makanan (_) Cairan () Darah = Warma:( ) Sesuai wama makanan ( ) Kehijauan ( )Cokelat ()Kuning ( )Hitam ~ Frekuensi. XMhari - Jumiah, eet 3, Nyeri daerah perut © () Ya,ccscsesssseces (Tidak 4. Skala Nyeri z Bo 5. Lokasi & Karakter nyeri ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilitiit ( ) Cramp ( )Panas/sepertiterbakar ()Setempat —_() Menyebar { )Berpindah-pindah —() Kanan atas (fanan bawah ()Kiriatas — ( ) Kiri bawah 6. Bising usus... x / menit. 7. Diare (Tidak () Ya,. Lamanya eo eee Frekuensi. wok hari. 8, Wama faeces : ( Utining (.) Patih seperti air cucian beras ( )Cokelat () Hitam () Dempal 9. Kosistensi faeces: (4jSetengah padat —(_) Cair () Berdarah (_) Terdapat lendir _() Tidak ada kelainan 10. Konstipasi 2 (WYTidak —() Yao. sceeceee lamanya. . hari 11. Hepar (fTeraba () Tak teraba 12, Abdomen: ( S’embek ()Kembung ()Acites — ( ) Distensi |. Sistem Endokrin Pembesaran Kelenjar Tiroid: (Tidak —( ) Ya, (_) Exoptalmus () Tremor ( ) Diaporesis ‘Nafas berbau keton: ( Ya () Tidak (SPoliuri (Polidipsi {/)Poliphagi @ Dipindai dengan CamScannerLuka Gangeren:( ) Tidak — (YYa, Lokasi. Kondisi Luka, Kk. Sistem Urogenital Balance Cairan: Intake, 272° mt; Output..2222.. mi Perubahan pola kemih::( ) Retensi (Urgency ( ) Disuria (_ ) Tidak fampias ——()Nocturia (_) Inkontinensia () Anuria Bak Wara (ooo ( ) Kuning kental/coklat J Merah ) Putih Disenfistspeigia tastes ei ()Ya Tidak Keluhan sakit pinggang : () Ya Tidak Skala nyeri 1. Sistem Integumen : Turgorkulit —: (YJ Bak (Buruk i ‘Temperatur kulit : 2615. 5 ‘Wama kulit C) Pucat ()— Sianosis (yKemerahan Keadaan kulit () Baik (yUlkus (J Laka, Lokasi,. C) Insisi operasi, Lokasi Kon () Gatalgatal ( ) Memar/iebam () Kelainan Pigmen () Luka bakar, Grade. sevee PORSCIILASE.... 055 200 s0 cor ver eee ( ) Dekubitus, Lokasi...... Kelainan Kulit ‘Tidak () Ya, Jenis. Kondisi kulit daerah pemasangan Infus te a del VlewRS Keadaan rambut _: - Tekstur : (Baik (Tidak ( ) Alopesia =Kebersihan: = (Ya) Tidak... ‘Tandai lokasi luka bakar pada diagram di bawah ini i I m, Siste skulk Kesulitan dalam pergerakan :() Ys ie Sakit pada tulang, sendi, kulit i a ee a Fraktur 20) Ya (oTidak - od @ Dipindai dengan CamScannerKelainan bentuk tulang sendi ‘ontraktur( )Bengkak () Lain-tain, sebutkan : Kelaianan struktur tulang belakang:() Skoliasis Keadaan Tonus otot Kekuatan Otot () Lordosis — ( ) 2 (A Baik () Hipertoni Kiposis (.) Hipotoni () toni S555 FF SF sssg [ 55 44 Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit): 4. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi di) tanggal 30/3/23 Hb 1,2 g/at Le Wr/ol He 36% Trontasit 289 %3 /ub PT I2,0 dehe ARTT 35,0 dehk Gps 4am 06.00 — 94 mK 1.00 = 219 mg7dt onsen sora : cor dan pulmo dolam bate sormal | | | Had @ Dipindai dengan CamScanner5. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet ) + Ponitidin axsoms wv , Seowbe in30 79 WW + Gertmaxote (x29° IV + Metronidazole 3x0 mg WV + Owerraizie axyomes Ww + Levemie 0-0-8 ui / Subcuten « Noverarid 3xlaui /subcutao Domperiden 341 tab / P.O + Diek Tere + extro tute! Dipindai dengan CamScanner;. Resume Ditulis sejak Klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum. Rasien dotang velo Es Suyoh tyl 2b / 2/23 esi, Veeluran typri di Caled reart geyale 4 hari sme s. abe = an Feeike yossa, muat @ tendah @. 29: DM sake 2018, HPO: Glimweinde My. Masdah Keferauatan yang muncul : ketidatstabilan kadar gula Sarah , verusaean wteseftas Kult € [eike Weel oe Veperawatan 85 Adah difacukan 44 monjoring gute - fomberian died rerndah Guia Tet? texte Putel feratuatan luca Ve [Rai dan Remberian terapi inguin. a F[alakan ReBakan laferawiatan Asal Le ee nerenn mene lohan @ Dipindai dengan CamScanner7. Data Fokus Data Subyekti Data Obyektit - @& mengatokan lenas = OS Seritg Kenting Yeruttama malam bari = 05 Sering merasa lopar € have = tual bilag +e bul = RED = Dan = #0 < Glimarinide 2mg - Ku TSS, Kes +Cm = mokesa mule kering Lol ty 20/3/22 > He 1,2 9 He 2% = Letom t = Trombosit - FT 12,0 Ache = peTT 36,0 debe -@DS Jom aaa sta Ws IV /og mits Hee 84 “t/mnt Se 26/50 R= 18 X/ennd [Or 2B, bee - terbapat luca pd Pedis sinistra, lig demote Kasse cteril, cdor Slough ® re @ hekrotik © Kemera hen PS seaiifirg Wuta @ MS Zu 289 ful 06 - 194 g/dL I= 219 ne AL @ Dipindai dengan CamScanner dita yaw. Analisa Data No. Data Masalah Etiologi DO: Ke Bs, Kes > cm BD: ifyg $2365 he: $4 za $p0r 298% Moko elbrr Kering, Gps j. 06 = (94 mo/d) M2 ato madi 2. | 06+ os mengatakan terdagst hea 8 kad AC 90. a mreBagat Wea Stati Ket, luke Aertove basa. odor © stovgh © neKretic © Pus @ Sebitar \uea. tampa kemerahal 3. | 05+ 05 veteatavan teraaret [yes cthala teri Dor Aecbogot Wea dikold teri _ seston luke tempat. vemerahan ~ Levkostt . Wy) Aa DS :& wash jemas , 0s serie) Ze Jemas feftdacsfabtan kadar Gua dora Gargovan rntestitas Kate Risleo marke” @ectensi Insulin frases \npekca, keti@alcadeleustan Pertakanan Aouh, Primer @ Dipindai dengan CamScannerB, DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) Ra Tanggal Tanggal Nama res Ditenose Keperawatan (P&E) MRE piecacante lie Terataai = i eyeas 1 | Retrdatestobiten Kedar Sule darah | 30/3/25 & b-d fesiStensi insutin (9.0023) 2 | Gergavan integcitas tute b-d | g0/57/,5 # Yroses inreksi (9-019) Be 2, | Psizo tngeksi berhubongan dengan velidatrorleluatan 3 /rs a Rectahonan tbe Primer (Bans as twa) (1D. 0182) @ Dipindai dengan CamScannerC. RENCANA KEPERAWATAN (Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen) Dingnosa Ke Tuj 7 Parat & | Te Ne | esi erat rsjead eas ecient Reccana Teena oe | eae 3 | Jelas 30/3/23 | 1 |reNcokStCRiTan Fedor ela [seteloh Ala Canard, Ke | Mana fi ia (Loail [Een so Reisenst TSutO| cay jam dilarapean Fader] OND ero nkersin (L.031 (0.0023: , Shservas . 9s. ken Metgatciea temas, ee ACN ctor Falor slurs Corah sete + frergdanet eee Sue Fai en Shi wralean besor sncee iar ee 00 ju TS, Fes 2000 = toler Kerig qenvrue | TeRateniiie: TO: LYAg MMs, $236,5%C| ~ kadar glutass darah \Tteriean asupan Caiman oral urencesah dehideasi Bee Rn HE: Moat] roertiole Rdovosi = GOreBL ~ Paso hows menor | Tpgjereat” Metoniter tedor Steeasa | yf erencagah Aetfact nose Gs 5.062 194 mg/d | ~ Kelutan fopar EAU setoea. erat ‘Syoe 695 J.n = a9 «g/d -pajutan tapaitan thd det — | gerinskatton peifake hidue Ti AE HEE Olah 90 “Sehot - Ajatkon Rergelolaan diabetes: HPoreanan diatetes saa’ CRetgouroan tasutin, fersanken Farts} tnandici KohotoToS' “Felaterod farcerian tnsuba, K/e |- penehaaran Mpers tee 3ef5/ 5 eis =Kolatorast femGerian cairon vp] SCF forntokole Sis Islo5 | TD | Goeoqran iwlegyitas Kaltt b.d | Setealh dileleo¥an 408 SERIE NED 2 Roses nReAS' (9-009) | tkaMjaue Atharapien Rien ete CS 6208 wergatalun Who Btokd | Jonegan mergalami feteaiten | Observes 8 Horas ego rvs) moter aber Gainey |-miengetsnel ettst Wem | Finke), Ketterta Host = wearan Ca) oe D0Wfo 15, Kes:cmn ~ Kerusaican Jaringnn smother tatda® Wess aw: Big, rmbg, 3657 Le ae Tetageotie: Rica ce BR: IE Hmot 1 AE 8A Feng) | OS ~ lepastan fal pert sFesctrganan ‘feta: StOr> 2B 7— FA stone stan renee = Bem ican don exieon WL Secor non Farmatelogis| ako tevtup Koss gen Ten TRBTER = Sersiva SAG Wasi tard ge} infest = AAT fogs Pet TET Keoborasi lab Femkertan gril, Sika, parts spefenganan Weds Secare: Forrckeolegis @ Dipindai dengan CamScannerD. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN ) IF Tgl/ No. Tindakan Ki i Paraf dan Waktu | DK. eperawatan dan Hasil NaniaJelas S%,/ay | Z| Mendelecasitan tirdaken osuhan Keperawetan TL | Kepada Perak Pelaksanc wi PA g @ Dipindai dengan CamScannerTf ‘No. DK. gVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN ) Hari/Tgl/ Jam Evaluasi Hasil (SOAP) (Mengacu pada tujuan) Paraf dan Nama Jelas, t 30/3/23 30.00 e/s/23 20.00 Lola [x 0.60 S= @& mengatakan bedan temas teo o selana S$ tohwn x Glitepitide Amo 0: Ku Tampak sakit sedang, Kesaderan Cempos mentis TT: Ds 119/75 mmty Hee BE X/mnt $= 36,4tC RR: 20 Kany 590, = BL jan 06. 00 = 194 99 dl Os em AT co» 219 M9 A 17.00 = 192 mo/al Hbase = 7/8 % Crentrol sedans ) Az fetidatsfotttan Fader guia daroh belo teratasi $2 Lanjuckan Inervensi Manajemen hiperglikemio Se witen mergatakan ada Iuka di fald kiri - Myers hilorg timaby| O: fu Er, Repo wp: Ug/as MMHG tHe = 86 K/me Se 36,4°C Res 20 * /moe S0r 2 98 -Tompak Ika ai Kati biti terttup kassa = ong n dt ekitar lukea crameak pus # slough di Wuka As gangguon inrtegeihas kullt bie feretasi P= Lasjutkan interes’ Pefawatan Vcr sz lute Shae Kiri 0. Wis, warscm , Wendi Gale fetri tern Feisa, rampat Wemurahan pd sekityr \vieq Feld oe BR, Masalah belun tra Car Pe lanJuteen intervens: Percegahan infeks @ Dipindai dengan CamScanner