SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

NAMA MAHASISWA : Yomina Elisabeth S

NIM : 21216008
TANGGAL PENGKAJIAN : 13 Juni 2016
RUANGAN : Anggrek

I. Identitas
A. Nama : Ny. B
B. Umur : 75 Tahun
C. Jenis Kelamin : Perempuan
D. Agama : Islam
E. Status Perkawinan : Janda
F. Pendidikan terakhir : Tidak sekolah
G. Suku : Serang
H. Pekerjaan : Tidak bekerja
I. Alamat rumah : Tidak diketahui
J. Tanggal Masuk Panti : 11 Deesember 2008

II. Status kesehatan saat ini

Keadaan umum WBS tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis TD; 160/80 mmhg,
Hr : 92x/menit RR : 18x/menit Suhu : 36.2ºC. Klien/WBS tampak tidur berbaring
ditempat tidur dengan kedua kaki ditekuk. Kedua kaki tampak lemah, etremitas bawah
bagian pergelangan kaki kiri tampak kontraktur. WBS tampak sulit duduk karenaa
punggung bungkuk. Pendengaran berkurang, nyeri daerah lutut ada skala nyeri 4-5.
Seluruh kebutuhan WBS dibantu
III. Riwayat kesehatan masa lalu
Menurut keterangan dari pramu social pada saat masuk panti WBS tidak dapat berjalan,
WBS mengeluh nyeri daerah sendi terutama daerah lutut dan WBS hanya terbaring di
tempat tidur saja.

IV. Riwayat kesehatan keluarga

Menurut pramu sosial WBS tidak pernah dikunjungi keluarga hal ini mengakibatkan
tidak dapat diperoleh data tentang riwayat kesehatan keluarga

Gegogram
Tidak didapatkan data tentang silsilah keluarga WBS karena WBS tidak dapat
menjelaskan silsilah keluarga

V. Pengkajian persystem
a. Keadaan umum
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, posisi tidur hanya
terbaring di tempat tidur dengan posisi kedua kaki ditekuk,hasil observasi tanda -
tanda vital Tekanan Darah: 160/80 mmHg, Nadi: 92 x/ menit, Pernafasan: 18x/ menit
dan Suhu: 36.2°C
b. Integumen
Keadaan kulit tampak bersih, kulit kering, ada bekas garukan dibagian atas dada
WBS
c. System Hemopoetik
Pemeriksaan hematologi tidak dilakukan, hasil Gula Darah Sewaktu: 133 mg/dl,
Asam Urat: 7 mg/dl dan Cholesterol 192 mg/dl,. Sianosis tidak ada, pucat tidak ada,
CRT < 3 detik
d. Kepala
Rambut pendek berwarna putih, lebat, beruban,kotor, terdapat bekas garukan pada
kulit kepala.
Mata dapat melihat, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik,
 Hidung: tidak ada polip, tidak ada masalah pada penciuman
Telinga: tampak bersih, tidak ada serumen, pendengaran berkurang
Mulut dan tenggorokan: bersih gigi sudah tanggal sebagian, bau mulut tidak ada
e. Leher
Tidak ada pembesaran tyroid dan pembesaran vena jugularis, pembesaran kelenjar
getah bening tidak teraba
f. Payudara
Pada bagian payudara tidak terdapat kelainan dan tidak teraba adanya benjolan.
Terdapat abces pada ketiak kiri.
g. System pernafasan
WBS dapat bernapas spontan, frekuensi napas: 18 x/ menit, bunyi napas vesikuler,
ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada, batuk tidak ada, slem tidak ada.
h. System kardiovaskuler
Tekanan darah: 160/80 mmHg, Nadi: 92 x/menit, Nadi teraba kuat pada arteri
Radialis, tidak ada murmur, tidak pucat
i. System gastrointestinal
WBS makan 3x/ hari, dan habis 1 porsi dengan dibantu pramu social, tidak ada
muntah, tidak kembung, mukosa mulut lembab, terdapat bekas luka garukan pada
abdomen berwarna hitam, Buang Air Besar menggunakan pempers.
j. System perkemihan
WBS Buang Air Kecil menggunakan pempers tidak dapat mengontrol BAK, urine
kuning, tidak ada retensi urine
k. System reproduksi
Bagian reproduksi tidak ada keluhan , tidak ada keputihan
l. System musculoskeletal
WBS sulit menggerakkan extremitas atas dengan leluasa, pada extremitas bawah
dapat digerakkan tetapi lemah, WBS mengeluh nyeri daerah lutu skala nyeri 4-5,
tampak kontraktur pada pergelangan extremitas bawah kiri, WBS hanya berbaring di
tempat tidur, extremitas atas dapat bergerak aktif .
Kekuatan otot : 5555 5555
3333 3333
 m. System persyarafan
Kesadaran kompos mentis GCS:15 ( E: 4, M: 6, V: 6), tidak ada gangguan
persyarafan.
n. System endokrin
Exoptalmus tidak ada, tidak ada poli uria, tidak ada poli dipsi, tidak ada poli paghi
Hasil pemeriksaan GDS : 133 mg/dl

VI. Pola aktifitas sehari- hari

WBS tidak dapat turun dari tempat tidur hanya berbaring dengan posisi miring, seluruh
kebutuhan klien/WBS dibantu ditempat tidur. Klin/WBS hanya diam dan dapat
berkomunikasi bila ditanya.

VII. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikososial
WBS tidak pernah berkomunikasi dengan orang lain, bila diajak berkomunikasi
WBS menjawab dan tersenyum tetapi sering tidak nyambung
b. Masalah emosional
WBS saat diajak berkomunikasi hanya mengangguk dan sesekali menjawab tetapi
tidak nyambung . Ekspresi wajah tampak senyum saat mahasiswa memperkenalkan
diri WBS membalas dengan anggukan kepala dan bila ditanya WBS menjawab tidak
sesuai dengan pertanyaan sehingga klien/WBS sulit untuk dikaji.
c. Spiritual
Menurut pramusosial WBS beragama Islam dan selama ini tidak melakukan aktifitas
keagamaan

VIII. Pengkajian status fungsional

KATZ indeks:
G: Ketergantungan untuk semua fungsi
Modifikasi Barthel Indeks

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
Frekuensi : 3x/hari
1 Makan 5√ 10 Jumlah : 1porsi
Jenis : diet biasa
Frekuensi : 3x/hari
2 Minum 5√ 10 Jumlah : 600 cc
Jenis : air putih
Berpindah darikursi
3 roda ketempat tidur, 5-10√ 15 Dibantu sepenuhnya
sebaliknya
Personal toilet (cuci Frekuensi : 2x/hari dibantu
4 muka, menyisir rambut, 0 5√ sepenuhnya
gosok gigi)
Keluar masuk Sepenuhnya dibantu
5 toilet(mencuci pakaian, 5√ 10 ditempat tidur
menyeka tubuh dan
menyiram)
Frekuensi : 2x/hari dibantu
6 Mandi 5√ 15 sepenuhnya
7 Jalan dipermukaan datar 0√ 5 WBS tidak dapat turun dari
tempat tidur
8 Naik turun tangga 5√ 10 WBS tidak dapat turun dari
tempat tidur
9 Mengenakan pakaian 5√ 10 Dibantu sepenuhnya
Frekuensi : 1x/hari
10 Kontrol bowel (BAB) 5√ 10 Konsistensi : padat, kuning
kehijauan
11 Kontrol bladder (BAK) 5√ 10 Frekuensi : 3-4x/hari
Warna : kuning
12 Olah Raga 5√ 10 Frekuensi : tidak pernah
 Jenis : -
13 Rekreasi/pemanfaatan 5√ 10 Frekuensi : tidak pernah
waktu luang Jenis : -

Modifikasi dari Barthel Indeks: 65 (Ketergantungan sebagian)

IX. Pengkajian Status Mental Gerontik

N PERTANYAAN BENAR SALAH KETERANGAN

O
1 Tanggal berapa hari ini Tidak dapat
√ menjawab
2 Hari apa sekarang √ Tidak dapat
menjawab
3 Apa nama tempat ini √ Tidak dapat
menjawab
4 Di mana alamat Anda √ Tidak dapat
menjawabi
5 Berapa umur Anda √ Tidak dapat
menjawab
6 Kapan Anda lahir (min tahun) √ Tidak dapat
menjawab
7 Siapa presiden saat ini √ Tidak dapat
menjawab
8 Siapa presiden sebelumnya √ Tidak dapat
menjawab
9 Siapa nama ibu anda √ Tidak dapat
menjawab
10 Kurangi 3 dari 20 dan √ Tidak dapat
menjawab
pengurangan 3 dari angka baru

Score 10 : kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE
NILAI NILAI
NO ASPEK KOGNITIF KRITERIA
MAKSIMAL WBS
1 Orientasi 0 Tidak dapat
menyebutkan dengan
benar
Orientasi 0 Tidak dapat
menyebutkan dengan
benar
2 Registrasi 1 Tidak dapat
menyebutkan dengan
benar
3 Perhatian dan kalkulasi 0 Tidak dapat
menyebutkan dengan
benar
4 Mengingat 0 Tidak dapat
menyebutkan dengan
benar
5 Bahasa 4 Hanya dapat
mengikuti satu
perintah saja

Score 5 Gangguan kognitif berat

Identifikasi risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket
Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
1 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0
2 25
lebih dari satu penyakit Ya 25
Alat Bantu Jalan : 0
- Bedrest/dibantu
3 - Kruk/tongkat/walker 15 0
- Berpegangan pada benda sekitar 30
Terapi intra vena : apakah lansia terpasang Tidak 0
4 0
infus? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah: 0 10
- Normal/bedrest/immobile/tidak dapat
bergerak sendiri
 - Lemah/tidak bertenaga 10
- Gg/tidak normal (pincang/diseret) 20
Status mental: 0
6 - Lansia menyadari kondisi dirinya 15
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Score 65

Keterangan : Risiko Tinggi jatuh

DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF
 Pengurus panti mengatakan WBS tidak
dapat turun dari tempat tidur dan hanya
berbaring
 Pengurus panti mengatakan seluruh
kebutuhan WBS dibantu oleh pengurus
panti
 Pengurus panti mengatakan WBS dapat
duduk disisi tempat tidur dengan
berpegangan pada tempat tidur tetapi
tidak dapat tahan lama
 Pengurus panti mengatakan WBS kaki
kanan WBS pernah patah karena jatuh
 WBS mengatakan lututnya sakit
 WBS mengatakan punggung sering
sakit
DATA OBYEKTIF
1. Ku tampak sakit berat kesadaran
Compos mentis TD : 160/80 mmhg
Denyut nadi : 92x/menit pernafasan :
18x/menit suhu tubuh : 36.2ºC
2. Kedua extremitas bawah tampak lemah,
extremitas atas dapat bergerak tetapi
tidak aktif. Kekuatan otot :
5555 5555
3333 3333
3. WBS tidak dapat duduk tegak
4. Punggung WBS tampak bungkuk
5. Kebutuhan WBS : mandi, makan,
BAK, BAB dibantu oleh pengurus panti
6. Pergelangan kaki kiri tampak
kontraktur
7. KATZ Indeks : Ketergantungan semua
fungsi
8. Barthel Indeks : score : 65,
ketergantungan sebagian
9. MMSE : score 0, gangguan kognitif
berat
 ANALISA DATA

Masalah Etiologi
No Data
Keperawatan
1 DS:
 Pengurus panti mengatakan WBS Gangguan rasa Penurunan fungsi
kaki kanan WBS pernah patah nyaman nyeri tulang
karena jatuh
 WBS mengatakan lututnya sakit
 WBS mengatakan punggung
sering sakit
DO:
 Ku tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
TD: 160/80 mmhg denyut nadi :
92x/menit pernafasan 18x/menit
suhu tubuh : 36.2ºC
 WBS tampak meringis
 Skala nyeri 4-5

2 DS :
 Pengurus panti mengatakan WBS Hambatan Kelemahan otot
tidak dapat turun dari tempat mobilitas fisik extremitas bawah
tidur dan hanya berbaring
 Pengurus panti mengatakan WBS
dapat duduk disisi tempat tidur
dengan berpegangan pada tempat
tidur tetapi tidak dapat tahan
lama
 Pengurus panti mengatakan WBS
kaki kanan WBS pernah patah
 karena jatuh
DO :
 Kedua extremitas bawah tampak
lemah, extremitas atas dapat
bergerak tetapi tidak aktif.
Kekuatan otot :
5555 5555
3333 3333
 WBS tidak dapat duduk tegak
 Punggung WBS tampak bungkuk
 Pergelangan kaki kiri tampak
kontraktur
 KATZ Indeks : Ketergantungan
semua fungsi
 Barthel Indeks : score : 65,
ketergantungan

3 DS:
 Pengurus panti mengatakan WBS Defisit perawatan Kelemahan fisik
tidak dapat turun dari tempat diri
tidur dan hanya berbaring
 Pengurus panti mengatakan
seluruh kebutuhan WBS dibantu
oleh pengurus panti
 Pengurus panti mengatakan WBS
dapat duduk disisi tempat tidur
dengan berpegangan pada tempat
tidur tetapi tidak dapat tahan
lama
 Pengurus panti mengatakan WBS
kaki kanan WBS pernah patah
 karena jatuh

DO:
 WBS tidak dapat duduk tegak
 Punggung WBS tampak bungkuk
 Kebutuhan WBS : mandi, makan,
BAK, BAB dibantu oleh
pengurus panti
 Pergelangan kaki kiri tampak
kontraktur
 KATZ Indeks : Ketergantungan
semua fungsi
 Barthel Indeks : score : 65,
ketergantungan sebagian

A. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal

ditemukan teratasi
1 Gangguan rasa nyaman nyeri 13-6-2016 Teratasi sebagian
berhubungan dengan penurunan 20-6-2016
fungsi tulang

2 Hambatan mobilitas fisik 13-6-2016

berhubungan dengan kelemahan Belum teratasi
otot extremitas bawah
3 Defsit perawatan diri 13-6-2016
berhubungan dengan kelemahan Belum teratasi
fisik
 No Diagnosa Nama
Tgl DX Keperawatan Tujuan dan criteria hasil RencanaTindakan Rasional jelas dan
paraf
13-6-2016 1 Gangguan rasa Tujuan 1. Kaji keluhan nyeri,catat  Membantu dalam menentukan Yomina
nyaman nyeri Setelah dilakukan tindakan lokasi,dan skala nyeri, tanda kebutuhan manajemen nyeri
berhubungan keperawatan selama 3X24 tanda rasa sakit  Menurunkan tekanan pada sendi
dengan penurunan jam diharapkan nyeri tidak 2. Beri bantal pada sendi yang sakit  Mencegah kelelahan umum dan
fungsi tulang ada 3. Beri posisi nyaman pada WBS kekakuan sendi
Kriteria hasil: pada waktu tidur  Membatasi nyeri
1. Nyeri hilang dan 4. Ubah posisi WBS tiap 2 jam  Menurunkan rasa nyeri
terkontrol sekali  Mengurangi ketegangan otot
5. Kompres sendi yang sakit
dengan air hangat atau parutan
jahe
6. Beri massage lembut
7. Kolaborasi untuk pemberian
therapi
 No Diagnosa Nama
Tgl DX Keperawatan Tujuan dan criteria hasil RencanaTindakan Rasional jelas dan
paraf
13-6-2016 2 Hambatan mobilitas Tujuan: 1. Kaji kemampuan klien dalam  Tingkat toleransi klien menentukan Yomina
fisik berhubungan Setelah dilakukan mobilisasi jenis mobilisasi
dengan kelemahan tindakan keperawtan 2. Monitor tanda vital sebelum dan  Peningkatan tanda vital merupakan
otot extremitas
selama 3 X 24 jam sesudah melakukan mobilisasi tanda adanya kelelahan
bawah
diharapkan WBS dapat 3. Rubah posisi tidur klien tiap 2 jam  Menghindari kondisi statis
melakukan mobilisasi 4. Lakukan massage lembut pada  Memaksimalkan sirkulasi pada
mandiri daerah yang tertekan daerah tertekan
Kriteria Hasil 5. Lakukan massage lembut pada  Meningkatkan sirkulasi jaringan
1. WBS dapat extremitas bawah yang mengalami mencegah kontraktur
menggerakan denganm kontraktur  Memberikan rangsangan dan
aktif kedua extremitas 6. Lakukan Range Of Motion secara stimulasi otot dan tendon
bawah pasif pada kedua extremitas bawah  Penegetahuan akan memberikan
2. Otot kedua extremitas 7. Jelaskan pada klien pentingnya motivasi untuk mobilisasi
kuat mobilisasi
3. WBS dapat melakukan 8. Ajarkan klien cara merubah posisi
mobilisasi mandiri dan berikan bantuan bila
diperlukan
 No Diagnosa Nama
Tgl DX Keperawatan Tujuan dan criteria hasil RencanaTindakan Rasional jelas dan
paraf
13-6-2016 3 Defisit perawatan Tujuan 1. Pantau kemampuan WBS  Menilai kemampuan klien dalam Yomina
diri berhubungan Setelah dilakukan dalam melakukan perawatan memenuhi kebutuhan perawatan
dengan kelemahan tindakan keperawatan diri diri
fisik selama 3X24 jam 2. Bantu WBS dalam melakukan  Pemenuhan kebutuhan
diharapkan WBS mampu perawtan diri: meningkatkan kondisi
merawat diri sendiri  Mandi kesehatanWBS untuk mencegah
Kriteria hasil :  Makan dan minum timbulnya penyakit lain
1. Kebersihan diri  Ganti pakaian dan alat  Motivasi akan memberikan
terpenuhi tenun energi dalam memenuhi
2. WBS dapat  Ganti pempers pada kebutuhan perawatan diri
melakukan saat BAK dan BAB
perawatan diri 3. Beri motivasi pada WBS untuk
secara mandiri berlatih melakukan perawatan
diri