LAPORAN RESUME KEPERAWATAN PADA Tn.

F
DENGAN DIAGNOSA MEDIS TETRAPARESIS + INKONTINENSIA URINE
DI RUANG IGD RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

OLEH :
NAMA : ANITA KAROMAH
NPM : 1914901110009

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
BANJARMASIN, 2020
 LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Anita Karomah

NPM : 1914901110009
Rumah Sakit/Ruangan : Islam Banjarmasin/Ruang IGD

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. F
Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Banjarmasin
Agama : Islam
Suku : Banjar
Diagnosa Medis : Tetraparesis + Inkontinensia Urine
Tanggal Pengkajian : 02 Mei 2020

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pada tanggal 29 April 2020 Tn. F datang ke ruang IGD RS Islam dengan keluhan utama
kelemahan anggota gerak sejak 5 hari yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 02 Mei 2020 Tn. F mengeluh kelemahan anggota
geraknya semakin memberat. Pasien mengalami kelemahan pada keempat anggota gerak
dan nyeri hebat di area leher bagian belakang kepala. Makan dan minumnya sedikit serta
mengalami penurunan nafsu makan. Pasien mengatakan ada sedikit sesak saat bernafas.
Keluarga juga mengatakan jika buang air kecil (BAK) pasien selalu ngompol, pasien juga
tidak bisa buang air besar (BAB).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa satu bulan sebelum masuk RS Islam, pasien mengalami
kecelakaan mobil. Kepala pasien terbentur atap mobil sampai 4 kali. Saat itu pasien
mengatakan bahwa ia pingsan sekitar 20 menit lamanya. Perdarahan THT tidak ada, luka
lecet didahi dan pergelangan tangan, sempat muntah 2 kali dan pasien masih mengingat
peristiwa sebelum kejadian. Sebelumnya pasien juga mengatakan bahwa ia memiliki
riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes Melitus.
C. Pengkajian
1. Data Subjektif :
1) Pasien mengeluh kelemahan anggota gerak yang semakin memberat.
2) Pasien mengeluh kelemahan pada keempat anggota gerak
3) Pasien mengeluh nyeri hebat di area leher bagian belakang kepala
4) Pasien mengatakan mengalami penurunan nafsu makan
5) Pasien mengatakan ada sedikit sesak saat bernafas
6) Keluarga mengatakan jika buang air kecil (BAK) pasien selalu ngompol
7) pasien juga mengatakan tidak bisa buang air besar (BAB).

2. Data Objektif :
a) Tanda-tanda Vital:
1) TD : 140/100 mmHg
2) RR : 28 kali/menit
3) Nadi : 124 kali/menit
4) Temperatur : 38,7 °C
5) SPO2 : 89 %
b) Kesadaran Composmentis
c) Klien tampak lemah.
d) Klien tampak hanya dapat berbaring di tempat tidur.
e) Klien tampak meringis menahan nyeri.
f) Klien tampak gelisah.
g) Klien tampak memegangi leher bagian belakang kepala.
h) Klien tampak ada sesak saat bernafas.
i) Klien tampak memegangi dada.
j) Klien terpasang Oksigen Sungkup rebreathing 6 I/m.
k) Klien terpasang infus Nacl 0,9 %
l) Klien tampak tidak dapat menghabiskan makanannya.
m) Klien tampak menggunakan celana popok.
 3. Data Penunjang:
a. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

LEUKOSIT 16.50 3.5-11.9 103/uL

HEMOGLOBIN 36 % 10.5-15.7 g/dl
HEMATOKRIT 45.3 32.7-46.7 %
TROMBOSIT 244 169.8-473.4 103/uL
LED 25 mm

KARBOHIDRAT
GLUKOSA SEWAKTU 221 <200 mg/dL
FAAL GINJAL
UREUM 23 17-49 mg/dL
KREATININ 0.6 0.6-1.1 mg/dL

b. Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax cervical : Dislokasi C1-C2
MRI : Fraktur C1 dengan dislokasi ke posterior, stenosis berat medulla spinalis setinggi
C I-C II.

4. Terapi Pengobatan
No Nama Obat Indikasi dan Kontraindikasi Dosis Cara
. Pemberian
1. NaCl 0,9% Indikasi : Obat yang digunakan sebagai pengganti 20 IV
cairan tubuh tpm
Kontraindikasi : Hipersensitif
2. Metilprednisolon Indikasi : Kondisi inflamasi & alergi, Reumatik yang 125 IV
responsif terhadap terapi kortikosteroid, penyakit saluran mg
nafas & kulit, gangguan endokrin, macam-macam
penyakit autoimun, gangguan hematologik, sindroma
Nefrotik
Kontraindikasi : hipersensitif, idiopathic
thrombocytopenic purpura, bayi prematur, infeksi jamur
sistemik, pemberian secara intratekal (sumsum tulang
belakang)
3. Ranitidine Indikasi : Tukak usus 12 jari, tukak lambung. 2x1 IV
Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap ranitidine. amp

D. Analisa Data
 Data Etiologi Problem
Data Subjektif : Gangguan neuromuscular Hambatan Mobilitas Fisik
1) Pasien mengeluh kelemahan anggota
gerak yang semakin memberat.
2) Pasien mengeluh kelemahan pada
keempat anggota gerak
Data Objektif :
1. Tanda-tanda Vital:
a. TD : 140/100 mmHg
b. RR : 28 kali /menit (Buku NANDA-I Saku
c. Nadi : 124 kali/menit Diagnosis Keperawatan
d. Temperatur: 38,7 °C Definisi dan Klasifikasi
e. SPO2 : 89 % hal 217)
2. Klien tampak lemah
3. Klien tampak hanya dapat berbaring di
tempat tidur.
4. Klien tampak gelisah.
5. Foto Thorax cervical : dislokasi C1-C2
6. MRI : farktur C1 dengan dislokasi ke
posterior, stenosis berat medulla
spinalis setinggi C I - CII.
Data Subjektif : Agen cedera fisik Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri hebat di area leher
bagian belakang kepala.
a. P: Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak
b. Q: Klien mengatakan nyeri seperti
tertekan
c. R: Klien mengatakan nyeri pada area
leher bagian belakang kepala
d. S: Klien mengatakan nyeri hebat skala 7
dari rentang 1-10
e. T: Klien mengatakan nyeri hilang
timbul

Data Objektif :
1. Tanda-tanda Vital:
a. TD : 140/100 mmHg
f. RR : 28 kali /menit
g. Nadi : 124 kali/menit
h. Temperatur: 38,7 °C (Buku NANDA-I Saku
i. SPO2 : 89 % Diagnosis Keperawatan
2. Klien tampak lemah. Definisi dan Klasifikasi
3. Klien tampak meringis menahan nyeri. hal 445)
4. Klien tampak gelisah
Dasa Subjektif : Penyakit Hipertemi
-
Data objektif :
1. Tanda-tanda Vital:
a. TD : 140/100 mmHg
b. RR : 28 kali /menit
c. Nadi : 124 kali/menit
d. Temperatur: 38,7 °C
e. SPO2 : 89 %
2. Pasien tampak lemah. (Buku NANDA-I Saku
3. Pasien tampak gelisah. Diagnosis Keperawatan
4. Kulit pasien terasa hangat Definisi dan Klasifikasi hal
434)
Data Subjektif : Asupan makan kurang Ketidakseimbangan
Pasien mengatakan mengalami penurunan nutrisi : kurang dari
nafsu makan kebutuhan tubuh

Data Objektif :
1. Tanda-tanda Vital:
a. TD : 140/100 mmHg
b. RR : 28 kali /menit
c. Nadi : 124 kali/menit
d. Temperatur: 38,7 °C
e. SPO2 : 89 %
2. Pasien tampak lemah. (Buku NANDA-I Saku
3. pasien terpasang infus NS Diagnosis Keperawatan
4. Pasien tampak tidak dapat Definisi dan Klasifikasi
menghabiskan makanannya hal 153)
Data subjektif : kelelahan otot-otot Ketidakefektifan pola
Pasien mengatakan ada sedikit sesak saat pernapasan napas
bernafas
Data objektif :
1. Tanda-tanda Vital
a. TD : 140/100 mmHg
b. RR : 28 kali /menit
c. Nadi : 124 kali/menit
d. Temperatur: 38,7 °C
e. SPO2 : 89 % (Buku NANDA-I Saku
2. Klien tampak memegangi dada. Diagnosis Keperawatan
 3. Klien terpasang Oksigen Sungkup Definisi dan Klasifikasi
rebreathing 6 I/m hal 228)
Data subjektif : Keterbatasan neuromuscular Inkontinensia urinarius
Keluarga mengatakan jika buang air kecil fungsional
(BAK) pasien selalu ngompol
Data objektif :
1. Tanda-tanda Vital
a. TD : 140/100 mmHg
b. RR : 28 kali /menit
c. Nadi : 124 kali/menit
d. Temperatur: 38,7 °C (Buku NANDA-I Saku
e. SPO2 : 89 % Diagnosis Keperawatan
2. Pasien tampak menggunakan celana Definisi dan Klasifikasi
popok. hal 188)
Data subjektif : Perubahan pola defekasi Konstipasi
pasien juga mengatakan tidak bisa buang
air besar (BAB).
Data Objektif :
1. Tanda-tanda Vital
a. TD : 140/100 mmHg
b. RR : 28 kali /menit
c. Nadi : 124 kali/menit
d. Temperatur: 38,7 °C
e. SPO2 : 89 %
2. Klien tampak gelisah dan tidak (Buku NANDA-I Saku
nyaman. Diagnosis Keperawatan
3. Klien tampak tidak ada BAB Definisi dan Klasifikasi
hal 195)

E. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot ( Domain 4. Kelas 2. Kode
diagnosa 00085)
2. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (Domain 12, Kelas 1. Kode Diagnosis 00132)
3. Hipertermi b.d penyakit (Domain 11, Kelas 6, Kode Diagnosis 00007)
4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan makan kurang
(Domain 2, Kelas 1, Kode Diagnosis 00002)
5. Ketidakefektifan pola napas b.d kelelahan otot-otot pernapasan (Domain 4, Kelas 4, Kode
Diagnosis 00032)
6. Inkontinensia urinarius fungsional b.d keterbatasan neuromuscular (Domain 3. Kelas 1.
Kode diagnosis 00020)
7. Konstipasi b.d perubahan pola defekasi (Domain 3, Kelas 2, Kode Diagnosis 00011)
F. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
. Keperawatan
1. Hambatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat
mobilitas fisik 1x8 jam diharapkan hambatan
respon pasien saat latihan
b.d Penurunan mobilitas fisik dapat berkurang b. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
Kekuatan Otot dibuktikan dengan kriteria hasil :
dengan kebutuhan
a. Pasien meningkat dalam aktivitas c. Bantu klien untuk menggunakan
fisik tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
b. Mengerti tujuan dan peningkatan d.  Ajarkan pasien atau tenaga
mobilitas kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
c.  Memverbalisasikan perasaan e. Kaji kemampuan pasien dalam
dalam meningkatkan kekuatan mobilisasi
f.   Latih pasien dalam pemenuhan
dan kemampuan berpindah kebutuhan ADLs secara mandiri
d. Memperagakan penggunaan alat sesuai kemampuan
g. Dampingi dan Bantu pasien saat
Bantu untuk mobilisasi (walker) mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
h. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
i. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan.
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Kaji skala nyeri
agen injury selama 1x8 jam nyeri dapat teratasi, b. Kaji TTV
fisik dengan kriteria hasil : c. Berikan posisi yang nyaman untuk
a. Memperlihatkan teknik relaksasi klien.
secara individual yang efektif d. Ajarkan manajemen nyeri (teknik
untuk mencapai kenyamanan relaksasi napas dalam dan teknik
b. Melaporkan kesejahteraan fisik dan distraksi).
psikologis e. Ciptakan lingkungan yang nyaman
c. Mengenali faktor penyebab dan dan tenang
menggunakan tindakan untuk
memodifikasi faktor tersebut
3. Hipertermi b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Monitor suhu sesering mungkin
penyakit selama 1x8 jam diharapkan keluarga b. Anjurkan pasien untuk kompres
pasien dapat melakukan pengurangan hangat pada lipat paha dan aksila
hipertermi/ hipertermi berkurang c. Memonitor adanya tanda-tanda
dengan kriteria hasil : kejang
a. Suhu tubuh dalam rentang normal d. Anjurkan pasien minum air putih
b. Tidak ada perubahan warna kulit hangat
4. Ketidakseimba Setelah dilakukan perawatan 1x8 jam a. Ajarkan dan bantu klien untuk
ngan nutrisi : klien menunjukkan keseimbangan istirahat sebelum makan
kurang dari nutrisi dengan kriteria hasil : b. Awasi pemasukan diet/jumlah
kebutuhan a. Intake nutrisi (kalori, karbohidrat, kalori, tawarkan makan sedikit tapi
 tubuh b.d protein dan sebagainya) klien baik sering
asupan makan b. Pasien melaporkan adanya nafsu c. Pertahankan hygiene mulut yang
kurang makan baik sebelum makan dan sesudah
c. Makanan yang diberikan makan
dihabiskan oleh pasien d. Anjurkan makan pada posisi duduk
d. Kenaikan berat badan yang normal tegak
e. Berikan diit tinggi kalori, rendah
lemak
5. Ketidakefektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Monitor vital sign
an pola napas 1x8 jam diharapkan ketidakefektifan b. Auskultasi suara nafas, catat
b.d kelelahan pola napas dapat teratasi dengan adanya suara tambahan.
otot-otot kriteria hasil: c. Posisikan pasien semi fowler untuk
pernapasan a. Menunjukkan jalan napas yang memaksimalkan ventilasi
paten d. Identifikasi klien perlunya
b. Pasien tidak merasa sesak dipasangkan alat bantu pernafasan.
c. Pernafasan dalam rentang normal e. Kolaborasi dengan tim medis dalam
d. Tidak ada suara nafas abnormal pemberian terapi
6. Hambatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
  a. Lakukan penilaian kemih yang
eliminasi urine 1x8 jam diharapkan hambatan komprehensif berfokus pada
eliminasi urine dapat teratasi dengan inkontinensia (misalnya, output
b.d gangguan
kriteria hasil : urin, pola berkemih kemih, fungsi
sensori a. Kandung kemih kosong secara kognitif, dan masalah kencing
motoric penuh praeksisten)
b. Tidak ada residu urine > 100-200 b. Pantau penggunaan obat dengan sifat
cc antikolinergik
c. Intake cairan dalam rentang c. Pantau intake dan output
normal d. Memantau tingkat distensi kandung
d. Bebas dari ISK kemih dengan palpasi dan perkusi
e. Tidak ada spasme bladder e. Sediakan waktu yang cukup untuk
f. Balance cairan seimbang pengosongan kandung kemih (10
menit
f. Membantu dengan toilet secara
berkala
g. Kateterisasi jika perlu
       

7. Konstipasi b.d Setelah dilakukan asuan keperawatan a. Ajarkan pola defekasi yang baik
perubahan 1x8 jam diharapkan konstipasi bagi klien dan latih klien untuk
pola defekasi teratasi, dengan kriteria hasil: menjalankannya
a. Klien mampu melakukan defekasi b. Atur waktu yang tepat untuk
secara teratur 1-2x sehari defekasi klien seperti sesudah
b. Konstitensi feses lembut makan
c. Eliminasi feses tanpa mengejan c. Anjurkan klien untuk
berlebih mengkonsumsi cakupan nutrisi
berserat sesuai dengan indikasi
d. Anjurkan minum jika tidak
kontraindikasi 2-3 liter per hari
 Banjarmasin, Mei 2020
Ners Muda,

(Anita Karomah, S.Kep)

Preceptor Akademik, Preceptor Klinik,

(Novia Heriani, Ns.,M.Kep) (Luthfia Harisa, S.Kep., Ns)