PRAKTIK PRENERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II

SMASTER VI

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TETRAPARESIS + INKONTINENSIA URINE +
ALKALOSIS RESPIRATORIK
DI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

OLEH :
NAMA : SAHRIL SIDIK
NPM : 1714201110056
KELOMPOK : 14

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN,
TA 2019 - 2020
 LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : SAHRIL SIDIK

NPM : 1714201110056
Rumah Sakit/Ruangan : Islam Banjarmasin/Ruang IGD

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
Usia : 45 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Banjarmasin
Agama : Islam
Suku : Banjar
Diagnosa Medis : Tetraparesis, Inkontinensia Urine, Alkalosis respiratorik
Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2020

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pada tanggal 20 juli 2020 pukul 08.00 wita Tn. S masuk RS Islam banjarmasin dengan
keluhan utama kelemahan anggota gerak sejak 5 hari yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat dilakukan pengkajian Tn. S mengeluh kelemahan anggota geraknya semakin
memberat. Pasien mengalami kelemahan pada keempat anggota gerak dan nyeri hebat di
area leher bagian belakang kepala dan dipasangcolar neck, jika buang air kecil (BAK)
pasien selalu ngompol..
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa satu bulan sebelum masuk RS Islam, pasien mengalami
kecelakaan mobil. Kepala pasien terbentur atap mobil berkali-kali. Saat itu pasien
mengatakan bahwa ia pingsan sekitar 20 menit lamanya. Perdarahan THT tidak ada, tidak
ada muntah dan pasien masih mengingat peristiwa sebelum kejadian. Sebelumnya pasien
juga mengatakan bahwa ia memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes Melitus.
C. Pengkajian
1. Data Subjektif :
1) Pasien mengeluh kelemahan anggota gerak yang semakin memberat.
2) Pasien mengeluh kelemahan pada keempat anggota gerak
3) Pasien mengeluh nyeri hebat di area leher bagian belakang kepala
4) Jika buang air kecil (BAK) pasien selalu ngompol

2. Data Objektif :
a) Tanda-tanda Vital:
1) TD : 100/60 mmHg
2) RR : 29 kali/menit
3) Nadi : 80 kali/menit
4) Temperatur : 37 °C
b) Kesadaran Composmentis, kapilari refile kembali <3 detik
c) Klien tampak lemah.
d) Klien tampak hanya dapat berbaring di tempat tidur.
e) Klien tampak meringis menahan nyeri.
f) Klien tampak gelisah.
g) Klien tampak memegangi leher bagian belakang kepala.
h) Klien tampak ada sesak saat bernafas.
i) Klien tampak terpasang cplar neck
j) Klien tampak terpasang kateter

3. Data Penunjang:
a. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

LEUKOSIT 16.500 3.5-11.9 103/uL

HEMOGLOBIN 13,2 10.5-15.7 g/dl
HEMATOKRIT 36 32.7-46.7 %
TROMBOSIT 244 169.8-473.4 103/uL
LED 25 mm

KARBOHIDRAT
GLUKOSA SEWAKTU 126 <200 mg/dL
FAAL GINJAL
KREATININ 0.6 0.6-1.1 mg/dL
No Nama Obat Rasional Indikasi dan Kontraindikasi Dosis Cara
. Pemberian
1. Inf. NS  Klien tampak lemah Indikasi : ketidak seimbangan elektrolit 25tt IV
 Klien tampak hanya dapat berbaring di tempat tidur. Kontraindikasi : hipersensittif /mnt
2. Inj. Antrain  Pasien mengeluh nyeri hebat di area leher bagian belakang Indikasi : meredakan nyeri parah 3x1 amp IV
kepala Kontraindikasi : hipersensitif metamizole,
 Klien tampak meringis menahan nyeri penderita aasma, gangguan fungsi ginjal dan
 Klien tampak gelisah. hati parah, anak anak di bawah umur 3 thn,

 Klien tampak memegangi leher bagian belakang kepala. ibu hamil dan menyusui
3. Inj.  Klien tampak ada sesak saat bernafas Indikasi : menekan sekresi asam lambung 3x1 Vial IV
omeprazole serta reflux esofagistis
Kontraindikas :hipersensitife
4. Inj. Lasix  Klien tampak ada sesak saat bernafas Indikasi :terapi tambahan pada edema 1x1 amp IV
 Alkalosis respiratorik pulmonari akut /hari
Kontraindikasi: gangguan fungsi ginjal dan
hati
5. Inj.  Klien tampak terpasang kateter Indikasi : antibiotik, infeksi saluran nafas, 2x1 gr IV
cefriaxone  Dengan diagnosa medis Alkalosis respiratorik infeksi saluran kemih,

 Dengan diagnosa medis tetraparesis Kontraindikasi : hipersesitife, Neonatus

D. Analisa Data
Data Etiologi Problem
Data Subjektif : Gangguan neuromuscular Hambatan Mobilitas Fisik
1) Pasien mengeluh kelemahan anggota
gerak yang semakin memberat.
2) Pasien mengeluh kelemahan pada
keempat anggota gerak
Data Objektif :
1. Tanda-tanda Vital:
a. TD : 100/60 mmHg
b. RR : 29 kali /menit (Buku NANDA-I Saku
c. Nadi : 80 kali/menit Diagnosis Keperawatan
d. Temperatur: 37 °C Definisi dan Klasifikasi
2. Klien tampak lemah hal 217)
3. Klien tampak hanya dapat berbaring di
tempat tidur.
4. Klien tampak gelisah.
Data Subjektif : Agen cedera fisik Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri hebat di area leher
bagian belakang kepala.
a. P: Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak
b. Q: Klien mengatakan nyeri seperti
tertekan
c. R: Klien mengatakan nyeri pada area
leher bagian belakang kepala
d. S: Klien mengatakan nyeri hebat skala 7
dari rentang 1-10
e. T: Klien mengatakan nyeri hilang
timbul

Data Objektif :
1. Tanda-tanda Vital:
a. TD : 100/60 mmHg
e. RR : 29 kali /menit
f. Nadi : 80 kali/menit
g. Temperatur: 37 °C (Buku NANDA-I Saku
2. Klien tampak lemah. Diagnosis Keperawatan
3. Klien tampak meringis menahan nyeri. Definisi dan Klasifikasi
4. Klien tampak gelisah hal 445)
 5. Klien tampak terpasang cplar neck
Data subjektif : kelelahan otot-otot Ketidakefektifan pola
Pasien mengatakan ada sedikit sesak saat pernapasan napas
bernafas
Data objektif :
1. Tanda-tanda Vital
a. TD : 100/60 mmHg
b. RR : 29 kali /menit
c. Nadi : 80 kali/menit
d. Temperatur: 37 °C
(Buku NANDA-I Saku
Diagnosis Keperawatan
Definisi dan Klasifikasi
hal 228)
Data subjektif : Keterbatasan neuromuscular Inkontinensia urinarius
buang air kecil (BAK) pasien selalu fungsional
ngompol
Data objektif :
1. Tanda-tanda Vital
a. TD : 100/60 mmHg
b. RR : 29 kali /menit
c. Nadi : 80 kali/menit
d. Temperatur: 37 °C (Buku NANDA-I Saku
2. Pasien tampak menggunakan kateter Diagnosis Keperawatan
Definisi dan Klasifikasi
hal 188)

E. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot ( Domain 4. Kelas 2. Kode
diagnosa 00085)
2. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (Domain 12, Kelas 1. Kode Diagnosis 00132)
3. Ketidakefektifan pola napas b.d kelelahan otot-otot pernapasan (Domain 4, Kelas 4, Kode
Diagnosis 00032)
4. Inkontinensia urinarius fungsional b.d keterbatasan neuromuscular (Domain 3. Kelas 1.
Kode diagnosis 00020)
 F. Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik b.d
Penurunan Kekuatan Otot
( Domain 4. Kelas 2. Kode
diagnosa 00085)
2. Nyeri akut b.d agen injury
fisik
(Domain 12, Kelas 1. Kode
Diagnosis 00132)
3. Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan asuhan
b.d kelelahan otot-otot keperawatan 1x8 jam diharapkan
pernapasan
(Domain 4, Kelas 4, Kode
Diagnosis 00032)
4. Hambatan eliminasi urine b.d  Setelah dilakukan asuhan
gangguan sensori motoric
NOC
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x8 jam diharapkan
hambatan mobilitas fisik dapat
berkurang dibuktikan dengan
kriteria hasil :
a. Pasien meningkat dalam
aktivitas fisik
b. Mengerti tujuan dan
peningkatan mobilitas
c.  Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
d. Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x8 jam nyeri
dapat teratasi, dengan kriteria hasil :
a. Memperlihatkan teknik relaksasi
secara individual yang efektif
untuk mencapai kenyamanan
b. Melaporkan kesejahteraan fisik
dan psikologis
c. Mengenali faktor penyebab dan
menggunakan tindakan untuk
memodifikasi faktor tersebut
ketidakefektifan pola napas dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
a. Menunjukkan jalan napas yang
paten
b. Pasien tidak merasa sesak
c. Pernafasan dalam rentang
normal
d. Tidak ada suara nafas abnormal
keperawatan 1x8 jam diharapkan
hambatan eliminasi urine dapat
NIC
a. Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
b. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
c. Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
d.  Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
e. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
f.   Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
g. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
h. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
i. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan.
a. Kaji skala nyeri
b. Kaji TTV
c. Berikan posisi yang nyaman untuk
klien.
d. Ajarkan manajemen nyeri (teknik
relaksasi napas dalam dan teknik
distraksi).
e. Ciptakan lingkungan yang nyaman
dan tenang
a. Monitor vital sign
b. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan.
c. Posisikan pasien semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
d. Identifikasi klien perlunya
dipasangkan alat bantu pernafasan.
e. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi
a. Lakukan penilaian kemih yang
komprehensif berfokus pada
inkontinensia (misalnya, output
 teratasi dengan kriteria hasil : urin, pola berkemih kemih, fungsi
a. Kandung kemih kosong secara kognitif, dan masalah kencing
penuh praeksisten)
b. Tidak ada residu urine > 100- b. Pantau penggunaan obat dengan sifat
(Domain 3. Kelas 1. Kode 200 cc antikolinergik
diagnosis 00020) c. Intake cairan dalam rentang c. Pantau intake dan output
normal d. Memantau tingkat distensi kandung
d. Bebas dari ISK kemih dengan palpasi dan perkusi
e. Tidak ada spasme bladder e. Sediakan waktu yang cukup untuk
f. Balance cairan seimbang pengosongan kandung kemih (10
menit
f. Membantu dengan toilet secara
berkala
g. Kateterisasi jika perlu