T I M PERAWAT BANGSAL INTERNA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny. SN
Tgl Lahir : 20-03-1958
Alamat : Besikama
RM : 01-11-xx
Jaminan : KIS
Tgl MRS : 03/02/2020 (20.50)
Tgl Pengkajian : 04/02/2020 (01.00)
Dx saat MRS : Hiperglikemi + DM Tipe II + Anemia Berat
Dx saat pengkajian : Hiperglikemi + DM Tipe II + Anemia Berat
B. RIWAYAT KESEHATAN
PENGKAJIAN FOKUS
Sistem Hasil Pengkajian
B1 (Breathing) Spontan, RR: 22x/ menit, menggunakan oksigen 2 lpm NK,
bentuk dada simetris
B2 (Blood) TD: 100/60 mmHg, N: 120x/menit teraba kuat, SPO2 :
98%, akral hangat, CRT < 2”, Terpasang IVFD Aminofluid 8
tpm, mukosa bibir kering, warna kulit pucat
B3 (Brain) Kesadaran : CM, GCS : E4V5M6
B4 (Bladder) DC (-), BAK :10x/hari, warna kuning jernih,minum air putih
lebih dari 10 gelas perhari
B5 (Bowel) Bising usus (+) 15x/menit, Nyeri tekan (-), Mual (+),
Muntah (-0), NGT (-), BAB 1x/hari, Daire (-)
B6 (Bone)  Aktifitas pasien dibantu keluarga, Pasien hanya bisa
berbaring di tempat tidur, saat duduk harus ditopang
oleh anaknya,
 Terdapat luka abses pada skapula dextra, pus (+), Bau
(-)
 Suhu : 36,5 drjt

,
PENGKAJIAN (LANJUTAN)
Pemeriksaan Penunjang Terapi Farmakologi
1. Inj.Ceftriaxone 2x1 gr/iv
Darah Hasil Hasil Satuan
2. Inf.Metronidazole 3x500 mg/iv
Lengkap (03/02/2 (04/02/2
020) 020) 3. Inj.Omeprazole 1x40 mg/iv
HB 5,7 - gr/dL 4. Inj. Metoclopramide 2x5 mg/iv
HCT 17,8 % 5. Inj. Novorapid 6-6-6 iu/SC (jika
Trombosit 441 10³/µL makan)
Leukosit 10,9 10³/µL 6. Sulcralfat sirup 1x CI ac
Kimia 7. Vitamin B Complex 3x1 tablet
Darah
8. Inj. Furosemide 1 A/iv sebelum
GDS 324,7 - Mg/dL tranfusi
POCT - 507 Mg/dL
9. Transfusi PRC 2 kalf/hari
Ureum 79,61 Mg/dL
(golongan darah B+)
Creatinin 2,08 Mg/dL
Albumin 1,83
Elektrolit
Natrium 128 Mmol/L
Kalium 3,3 Mmol/L
Chlorida 91 Mmol/L
ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Pasien mengatakan lemas dan ingin minum Ketidakstabilan kadar Hiperglikemia
terus glukosa darah
DO :
1. Mukosa Bibir kering,
2. Warna kulit pucat,
3. Hasil Lab : GDS : 324,7 mg/dL
DS : Pasien mengatakan lemas Intoleransi aktifitas Ketidakseimbanga
DO : n antara suplai dan
1. Aktifitas pasien dibantu keluarga, kebutuhan oksigen
2. HR : 120x/menit, teraba lemah
3. Pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur,
saat duduk harus ditopang oleh anaknya
4. Hasil lab : Hb : 5,7 gr/dL
DS : Resiko Infeksi Penyakit Kronis
DO : (DM Tipe II)
1. Terdapat luka abses pada skapula dextra,
pus (+), Bau (-)
2. Hasil Lab : Angka Leukosit : 10,9
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0027) Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d
Hiperglikemi
2. (D.0056) Intoleransi aktifitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
3. (D.0142) Risiko infeksi d.d Penyakit Kronis (DM
Tipe II)
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Luaran
1. (D.0027) Ketidakstabilan kadar glukosa (L.05022) Kestabilan kadar glukosa
darah b.d Hiperglikemi d.d darah
DS: Pasien mengatakan lemas dan ingin Setelah dilakukan tindakan
minum terus keperawatan selama 3x24 jam
DO : diharapkan glukosa darah pasien
1. Mukosa Bibir kering, kembali stabil dengan KH:
2. Hasil Lab : GDS : 324,7 mg/dL 1. Keluhan lemas berkurang
2. Keluhan haus berkurang
3. Mukosa bibir lembab
4. Kadar glukosa darah : 80-100
mg/dL
2. (D.0056) Intoleransi aktifitas b.d (L.05047) Toleransi aktivitas
ketidakseimbangan antara suplai dan Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan oksigen d.d keperawatan selama 1x24 jam
DS : Pasien mengatakan lemas diharapkan aktivitas terintoleransi dg
DO : KH:
1. TD : 120/60 mmHg 1. Pasien dapat duduk sendiri di
2. Nadi : 120x/menit, teraba lemah tempat tidur
3. Hasil Lab Hb : 5,7 gr/dL, Na : 128; K: 3,3 2. Nadi : 60-100x/menit
Albumin: 1,83 3. Keluhan lemas berkurang
4. Tekanan darah dalam batas
normal (sistol 90-120, diastol : 60-
90)
Intervensi
(I.03115) Manajemen Hiperglikemia
1. Monitor kadar glukosa darah
2. Monitor k/u dan vs/6 jam
3. Monitor intake dan output cairan
4. Anjurkan kepatuhan terhadap diet
5. Kolaborasi pemnerian insulin
6. Kolaborasi pemberian cairan IV
(I. 05178) Manajemen Energy
1. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktifitas
2. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi
adekuat
4. Monitor klien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
5. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktifitas
6. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
3. (D.0142) Resiko infeksi d.d penyakit
kronis
DS :
DO :
1. Terdapat luka abses pada skapula
dextra, pus (+), Bau (-)
2. Hasil Lab : Angka Leukosit : 10,9
Luaran
(L.05022) Tingkat Infeksi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tingkat infeksi dapat
diturunkan dg KH :
1. Tidak ada tanda infeksi yaitu
demam,kemerahan, nyeri dan
bengkak pada luka
2. Angka leukosit dalam batas
normal (< 10 10³/µL)
Intervensi
(I.14539) Pencegahan Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Batasi pengunjung
3. Lakukan perawatan luka setiap
hari dengan teknik aseptik
4. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Ajarkan cuci tangan dengan benar
7. Anjurkan untuk meningkatkan
asupan makanan dan mimuman
sesuai anjuran dokter
IMPLEMENTASI
Hari /Tgl/Jam Implementasi
Rabu, 04/02/2020
(Shift Malam)
1. Jam 00.30 1. Terima Pasien dari perawat IRD, mengantar pasien ke ruangan yang sudah disiapkan, bersama keluarga memindahkan
pasien dari brankar ke TT, merapikan posisi pasien
2. Mengatur tetesan infus
3. Melakukan pengkajian dasar keperawatan
4. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang jam kunjung, jumlah penjaga, letak tempat sampah dan kamar mandi, tidak
diperbolehkan membawa anak usia 12 tahun ke bawah dan tidak merokok di area rumah sakit, keluarga mengerti dan
menyanggupi aturan-aturan yang disampaikan
2. Jam 01.40 5. Mengambil darah vena untuk melakukan cross chek pasien transfusi
3. Jam 06.00 6. Mengukur TTV : TD : 121/51 mmHg, N :115x/menit, S : 36, RR : 20x/menit
7. Melayani injeksi metoclopramide 5 mg/iv
4. Jam 06.30 8. Mengkaji keluhan, Pasien mengatakan masih lemas, masih merasa haus, belum bisa duduk sendiri di tempat tidur, harus
sandar
5. Jam 07.50 9. Melayani inj novorapid 6iu/sc
6. Jam 07.55 10. Melayani infus Metronidazole 500 mg/iv
7. Jam 08.00 11. Melakukan overan jaga
Shif Pagi
1. Jam 08.00 1. Menerima overan dinas dari perawat jaga malam
2. Jam 09.00 2. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik, kondisi luka bersih, tidak ditemukan tanda-tanda infeski
3. Menjelaskan kepada keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan meminta keluarga untuk menyebutkan kembali tanda dan
gejala yang sudah dijelaskan, keluarga mampu menyebutkan dengan benar secara perlahan,
4. Menganjurkan keluarga untuk melapor jika pasien mengalami demam
3. Jam 09.40 5. Mengajarkan keluarga cuci tangan dan melakukan setiap kali akan memberi makan, dan melakukan tindakan yang menyentuh
cairan tubuh pasien
4. Jam 10.30 6. Melayani inj eksi furosemid 20 mg/iv untuk premedikasi transfusi
7. Melayani transfusi darah 1 bag
5. Jam 11.45 8. Melayani injeksi omeprazole 40 mg/iv
9. Melayani obat oral sulcrafat syrup 1 CI
10. Menganjurkan pasien untuk makan, pasien menghabiskan ½ porsi makan
6. Jam 12.00 11. Mengukur TTV : TD : 123/54 mmHg, N : 100x/menit, S : 36, RR : 20x/menit
7. Jam 12.30 12. Melayani obat oral Vitamin B complex 1 tablet
8. Jam 13.50 13. Melepas bag transfusi, mengganti dengan cairan NaCl 0,9%, mengganti transfusi set dengan infuset makro
9. Jam 14.00 14. Melakukan overan dinas
IMPLEMENTASI (LANJUTAN)
Hari /Tgl/Jam Implementasi
Rabu, 04/02/2020
Shift Sore
1. Jam 14.00 1. Menerima overan jaga dengan perawat jaga pagi
2. Jam 14.30 2. Melayani injeksi novorapid 6 iu/sc
3. Jam 15.00 3. Melayani infus metronidazole 500 mg/iv
4. Jam 18.00 4. Mengukur TTV, TD : 120/60 mmHg, N : 82x/menit, 36,2 , RR : 20x./menit
5. Melaynni inieksi ceftriaxone 1 gr/iv
5. Jam 18.30 6. Menganjurkan pasien unrtuk makan, pasien manghabiskan ¾ porsi makan
7. Melayani obat oal vitamin B complex 1 tablet
6. Jam 19.00 8. Melepas Infus karena hematom
7. Jam 19.15 9. Memasang ulang infius cairan aminofluid 8 tpm makro
8. Jam 19.20 10. Melayani injeksi furosemid 20 mg/iv untuk premedikasi
9. Jam 19.30 11. Melayani transfusi darah 1 bag
10. Jam 20.00 12. Melakukan overan jaga
Shif Malam
1. Jam 20.00 1. Menerima overan dinas dari perawat jaga sore
2. Jam 21.00 2. Mengambil darah untuk POCT, hasil : 507 mg/dL
3. Jam 22.15 3. Melayani Inj Novorapid 12 Iu/Sc (ektra)
4. Jam 22.20 4. Mengganti cairan aminofluid dengan Cairan NaCl 0,9% 8 tpm makro
5. Jam 24.00 5. Melayani infus Metronidazole 500 mg/iv
(Kamis,
05/02/2020) 6. Mengukur TTV : TD : 112/63, N: 125x/menit, teraba lemah, S : 36 drjt, RR: 22X/menit, wajah tampak
6. Jam 05.00 pucat.
7. Jam 05.30 7. Mengkaji keluhan pasien, : pasien mengatakan masih lemas, mual, BAK : 6 x sejak malam, warna
8. Jam 06.00 kuning jernih, BAB : belum
9. Jam 06.30 8. Menganjurkan pasien untuk makan, pasien menghabiskan ½ porsi
10. Jam 06.40 9. Melayani obat oral Vitamin B cmpleks 1 tablet
11. Jam 06.45 10. Melayani injeksi ceftriaxone 1 gr/iv
12. Jam 06.50 11. Melayani injeksi metoclorpramide 5 mg/iv
13. Jam 07.00 12. Melayani injeksi novorapid 6iu/sc
14. Jam 08.00 13. Melakukan EKG, hasil sinus takikardi
EVALUASI
Jam 07.30
S : Os mengatakan, masih lemas, masih haus terus dan ingin minum terus
O:
• TTV : TD : 112/63, N: 125x/menit, teraba lemah, S : 36 drjt, RR: 22X/menit, wajah tampak pucat, mukosa bibir lembab
• Pasien masih belum bisa duduk secara mandiri
• Luka abses dalam keadaan tertutup kasa kering, tidak ada keluhan tanda-tanda infeksi
• Terpasang IVFD NaCl 0,9 % 8 tpm makro pada tangan kanan
• Hasil POCT terakhir : 501 mg/dL
A:
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Hiperglikemi belum teratasi
2. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen belum teratasi
3. Risiko infeksi d.d Penyakit Kronis (DM Tipe II) tidak terjadi
P:
1. Monitor TT V/4 jam
2. Monitor Kadar Gula darah
3. Anjurkan pasien untuk makan dan minum sesuai anjuran
4. Rawat Luka 1x perhari dengan teknik aseptik
5. Kolaborasi pemberian terapi sesuai program DPJP
6. Kolaborasi pemberian transfusi darah