MAKALAH LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN STROKE

Makalah ini dibuat untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah KMB
II

Disusun Oleh:

Aulia Syohifa

Nawan Gunawan

Neng Nova

Resti Putri

Winda Widianty

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES BUDILUHUR CIMAHI

2021/2022
 BAB III
TINJAUAN KASUS

KASUS
Seorang laki laki berusia 58 tahun masuk ke RS dengan keluhan penurunan
kesadaran akibat jatuh dikamar mandi.Klien mengalami kesulitan menelan.
Menurut penuturan keluarga, klien menderita hipertensi sejak dua tahun yang lalu
namun dianggap sebagai hal yang biasa dan hanya diobati dengan obat warung
bila sakit kepala.Klien memiliki kebiasaan merokok 3 bungkus/hari , minum kopi
3x/hari, dan jarang olahraga. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD
180/100 mmHg, N 90x/menit, RR 28x/menit, S 37 , BB 80 kg,TB 160 cm. Reflek
menelan(-), paralisis pada bagian kanan (+), reflek pupil anisokor, GCS 9. Hasil
pemeriksaan lab didapatkan Trigliserida 212 mg/dL, Kolesterol 315 mg/dL, Hb
16mg/dL, GDS 100 gr/dL, Leukosit 6000mm³. klien di diagnose mengalami
stroke

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.. DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERSYARAFAN STROKE DI RUANG..
RSUD..

.PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1)Nama Pasien : Tn
2)Tempat tanggal lahir :
3)Jenis Kelamin :
4)Agama :
5)Pendidikan :
6)Pekerjaan :
7)Status Perkawinan :
8)Suku/Bangsa :
 9)Alamat :
10)Diagnosa Medis : Stroke
11)No.RM :
12)Tanggal Masuk RS :
b. Penanggung Jawab/ Keluarga
1)Nama :
2)Umur :
3)Pendidikan :
4)Pekerjaan :
 5) Alamat :
6) Hubungan dengan pasien :
7) Status perkawinan :
2. Riwayat Kesehatan
 Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengalami penurunan kesadaran akibat jatuh dikamar
mandi
2). Riwayat Kesehatan Sekarang
:pasien mengalami penurunan kesadaran dan mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kanan pasien mengalami
kesulitan menelan, pasien memiliki kebiasaan merokok
3bungkus/hari,minum kopi 3x sehari dan jarang olahraga
3)Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut penutuan keluarga , klien menderita hipertensi sejak 2
tahun yang lalu namun dianggap sebagai hal yang biasa dan
hanya diobati dengan obat warung apabila sakit kepala

3.Kesehatan Fungsional
a.Aspek Fisik-Biologis
1)Nutrisi
2) Pola Eliminasi
3) Pola Aktivitas

Tabel 8. Kemampuan perawatan diri

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
 Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
4) Kebutuhan Istirahat-tidur
.
 Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1. Data psikologis (observasi dan wawancara) meliputi: penampilan,
status emosi,konsep diri (body image,harga diri, ideal diri, peran
identitas), kecemasan, interaksi social….
2. Data social : hub social, faltor kultur social, pola hidup………
3. Data spiritual (wawancara) meliputi : keyakinan akan kesembuhan,
keyakinan kepada tuhan, penerimaan diri thd penyakit yang diderita,
pelaksanaan ibadah sebelum dan selama di rawat

c.Aspek Lingkungan Fisik

a. rumah
 Kebersihan :
 Polusi
 Bahaya
b.Pekerjaan
 Kebersihan
 Polusi
 Bahaya

4.Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1)Kesadaran :somnolen
TB = 160cm
BB = 80 kg
3)Tanda Vital
TD = 180/100mmHg Nadi = 90
x/menit
Suhu = 37oC RR = 28
x/menit

b. Pemeriksaan fisik persistem

B1 (breathing)
Didapatkan pasien sesak nafas ,28x/menit
B2 (blood)
Didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg
B3 (brain)
Kesadaran sanmolen
B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan sulit menelan
B6 (bone)
Didapatkan ada kelemahan sisi tubuh

c. Data Penunjang (pemeriksaan lab dan radiologi)

Pemeriksaan lab
Jenis Hasil Nilai normal
pemeriksaan
trigliserida 212 mg/dL Kurang dari 150
mg/dL
kolesterol 315 ml/dL Tidak lebih dari 200
ml/dL
Hb 16 g/dL 13-17 g/dL
GDS 100 gr/dL Kurang dari 100
mg/dL
Leukosit 6000mm³ 5000-10000
mm³
Pemeriksaan radiologi
 A. Analisa Data
No Data Etiologi Masala
h
1 Ds: Peningkatan TIK Ketidakefektifan
-keluarga perfusi jaringan
klien Gangguan aliran darah serebral
mengatakan
klien Gangguan perfusi
mempunyai serebral
riwayat
hipertensi
Do:
TD;180/100
mmHg
N;90 x/menit
R;28x/m
S;37C
-GCS;9
-reflek pupil
anisokor
-hb; 16 mg/dL

2 Ds: Penurunan fungsi N Defisit

-klien X, N IX nutrisi
mengatakan
 mengalami Proses menelan
kesulitan tidak efektif
menelan
Do: Refluks
TD;180/100
mmHg Disfagia
N;90 x/menit
R;28x/m Anoreksia
S;37C
Ketidakseimbangan
nutrisikurang dari
kebutuhan tubuh
3 Ds;- disfungsiNXI Gangguan
Do; (assesorius) mobilitas fisik
TD;180/100
mmHg penurunan fungsi
N;90 x/menit motorik dan
R;28x/m muskuluskeletal
S;37C
- kelemahan pada
paralisis satu atau keempat
bagian anggota gerak
kanan
(+) hambatan mobilitas
- fisik
GCS
;9
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke
otak tersumbat
2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot
mengunyah dan menelan
3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

C. Intervensi Keperawatan
Dx kep Tujuan Intervensi Rasional
Ketidakefek setelah dilakukan 1.identifikasi 1.
tifan perfusi tindakan kep peningkatan mengiden
jaringan selama..x24jam tekanan tifikasi
serebral b.d diharapkan perfusi intracranial apakah
aliran darah serebral meningkat 2. monitor ada
ke otak dengan Kriteria Hasil: peningkatan TD kelemaha
tersumbat 1. Tingkat kesadaran 3. monitor n atau
d.d meningkat ireguleritas irama kekuatan
Ds: 2. Tekanan intra kranial nafas pada
-keluarga klien menurun 4. monitor klien
mengatakan klien 3. Sakit kepala menurun penurunan 2. untuk
mempunyai riwayat 4. Nilai rata rata tingkat mengetah
hipertensi tekanan darah kesadaran ui
Do: membaik 5. monitor tekanan
TD;180/100 mmHg kesimestrian darah
N;90 x/menit respon pupil pasien
R;28x/m 6. monitor apakah
S;37C tekanan perfusi diatas
-GCS;9 serebral normal
-reflek pupil anisokor atau tidak
-hb; 16 mg/dL 3. untuk
mengetah
ui apakah
ada
kelainan
nafas atau
tidak
4. untuk
mengkaji
apakah
ada
kecenderu
ngan pada
tingkat
kesadaran
atau tidak
5. untuk
mengetah
ui
kesimetri
an pada
mata
simetris
atau tidak
6. untuk
mengetahui
potensial
 adanya
peningkatan
TIK
Defisit Setelah dilakukan 1. Monitor rasa 1. Utk
nutrisi b.d tindakan keperawatan mual memgat
kelemahan selama..x24 jam muntah as i
otot diharapkan status 2. Monitor mual
mengunyah menelan membaik kemampuan muntah
dan menelan dengan menelan pd klien
d.d Kriteria Hasil 3. Atur posisi 2. Utk
Ds: 1. Reflek menelan yang mengeta
-klien mengatakan meningkat nyaman hui
mengalami kesulitan 2. Kekuatan otot untuk apakah
menelan pengunyah makan ada
Do: meningkat 4. Berikan hambata
TD;180/100 mmHg 3. Kekuatan otot bantuan saat n
N;90 x/menit menelan meningkat makan/minu menelan
R;28x/m 4. Nafsu makan m atau
S;37C membaik tidak
3. Utk
meningk
atkan
rasa
nyaman
pd saat
makan
4. Utk
membant
u klien
 agar mau
makan
Gangguan Setelah dilakukan 1. Anjurkan 1.
mobilitas tindakan keperawatan melakukan meminim
fisik b.d selema..x24jam mobilisasi dini alkan
penurunan diharapkan 2. Identifikasi atrofi
kekuatan keseimbangan toleransi fisik otot,meni
otot d.d membaik dengan melakukan ngkatkan
Ds;- Kriteria Hasil pergerakan sirkulasi,
Do; 1. Kemampuan duduk 3. Identifikasi mencegah
TD;180/100 mmHg tanpa sandaran adanya terjadinya
N;90 x/menit meningkat nyeri atau kontraktu
R;28x/m 2. Keseimbangan keluhan r
S;37C saat berdiri fisik lainnya 2. untuk
-paralisis bagian meningkat 4. Fasilitasi mengiden
kanan (+) 3. Pusing menurun melakukan tifikasi
-GCS;9 4. Perasaan pergerakan fisik saat
bergoncang melakuka
menurun n
pergeraka
n
3. agar
dapat
menentuk
an adanya
kerusakan
atau
derajat
yang
 ditimbulk
an saat
myeri
4. untuk
memudah
kan klien
melakuka
n
aktivitas

D. Implementasi Keperawatan

Hari Pertama
Dx Kep Jam/tangg Implementasi evaluasi
al (respon/hasil)
Ketidakefek 27 1.mengidentifikasi S:-
tifan perfusi maret peningkatan tekanan O:
jaringan 2021 intracranial -GC S 7
serebral b.d 2.memonitor (sanmolen)
aliran darah peningkatan TD -TD:180/100
ke 3. memonitor mmHg
otaktersumb ireguleritas irama -R:28 x/menit
at nafas -S:37C
4.memonitor A:Masalah
penurunan tingkat belum teratasi
kesadaran P:Intervensi
5. memonitor dilanjutkan
kesimestrian respon
 pupil
6. memonitor
tekanan perfusi
serebral
Defisit 27 1. Memonitor S: Pasien
nutrisi b.d mare rasa mual mengatakan
kelemahan t muntah kesulitan
otot 2021 2. Memonitor menelan
mengunyah kemampuan O:
dan menelan menelan TTV:180/100
3. Mengatur mmHg
posisi yang N;90 x/menit
nyaman untuk R:28x/menit
makan S:37C
4. Memberikan A:Masalah
bantuan saat belum teratasi
makan/minum P:Intervensi
dilanjutkan
Gangguan 27 1. Menganjurkan S:
mobilitas mare melakukan -klien
fisik t mobilisasi dini mengata
b.dpenurun 2021 2. Mengidentifika kan
an si toleransi anggota
kekuatan fisik gerak
otot melakukan sebelah
pergerakan kanan
3. Mengdentifik klien
asi adanya masih
nyeri atau lemah
 keluhan fisik -klien
lainnya mengata
4. Memfas kan
ilitasi semua
melakukan aktifitas
pergerakan masih
dilakuka
n
ditempat
tidur
O:kekuat
an otot
anggota
gerak
sebelah
kanan
masih 1
A:masal
ah belum
teratasi
P:
intervens
i
dilanjutk
an

Hari Kedua
Dx Kep Jam/tang Implementasi evaluasi
gal (respon/hasil)
Ketidakef 28 1.mengidentifikasi S:
ektifan maret peningkatan tekanan O:GCS 9
perfusi 2021 intracranial (sanmolen)
jaringan 2. memonitor A:masalah
serebral peningkatan TD belum teratasi
b.d aliran 3. memonitor P:intervensi
darah ke ireguleritas irama dilanjutkan
otaktersu nafas -Monitor
mbat 4. memonitor tingkat
penurunan tingkat kesadaran
kesadaran -monitor tanda
5. memonitor tanda
kesimestrian respon peningkatan tik
pupil
6. memonitor
tekanan perfusi
serebral
Defisit 28 1. Memonitor S:klien mampu
nutrisi b.d maret rasa mual menelan
kelemahan 2021 muntah O:pasien mampu
otot 2. Memonitor menelan dengan
mengunya kemampuan perlahan
h dan menelan A:masalah
menelan 3. Mengatur teratasi
posisi yang sebagian
nyaman untuk P:Intervensi
makan dihentikan
 4. Memberikan
bantuan saat
makan/minum
Ganggua 28 1. Menganjurka S:klien
n maret n melakukan mengataka
mobilitas 2021 mobilisasi n anggota
fisik dini gerak
b.dpenur 2. Mengidentifikas sebelah
unan i toleransi fisik kanan
kekuatan melakukan masih
otot pergerakan lemah,
3. Mengdentifika namun
si adanya nyeri klien
atau keluhan sudah
fisik lainnya mulai
4. Memfasil menggera
itasi kannya
melakukan O;kekuata
pergerakan n otot
anggota
gerak
sebelah
kanan
masih 1
A:masalah
teratasi
sebagian
P:intervensi
dilanjutkan
 E. Catatan Perkembangan

No dx Kep Hari/Tanggal Catatan Paraf

Perkembangan
S:
O:
-GCS 7
(Sanmolen)
-TD: 180/100mmHg
-R: 28x/menit
-S: 37c
A: Masalah Belum
Teratasi
P: intervensi di
lanjutkan
-Monitor tingkat
kesadaran
-Monitor tandatanda
peningkatan tik
I: -identifikasi
peningkatan tekanan
intracranial
- monitor TD,
ireguleritas irama
nafas, penurunan
tingkat kesadaran,
kesimetrisan respon
pupil, dan monitor
tekanan perfusi
serebral
E: Masalah Belum
teratasi
R: Rencana/ tindakan
dilanjutkan
S: Pasien mengatakan
kesulitan menelan
O: Pasien mampu
menelan dengan
perlahan
A: Masalah teratasi
sebagian
P:Intervensi
dihentikan
I: -Monitor rasa mual
muntah
-Monitor kemampuan
menelan
-berikan bantuan saat
minum/makan
E:Kemampuan
menelan klien
meningkat
R:Rencana/tindakan
di hentikan
S: Klien mengatakan
anggota gerak sebelah
kanan masih lemah,
namun klien sudah
mulai
menggerakannya
O: kekuatan otot
anggota gerak sebelah
kanan masih lemah
A: Masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan
I: -menganjurkan
mobilisasi dini
-Mengidentifikasi
toleransi fisik
melakukan
pergerakan
-identifikasi adanya
nyeri atau keluhan
lain
-Fasilitasi melakukan
pergerakan
E:Masalah belum
teratasi
R:Rencana/tindakan
dilanjutkan
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pembahasan
Pada bab ini penulis akan membahas apakah ada kesenjangan antara teori
dengan kasus yang dikelola pada seorang laki-laki dengan penyakit stroke.
Asuhan Keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi dilakukan pada tanggal 27 dan 28
Maret 2021

B. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan

mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui

berbagai permasalahan yang ada. Tahap pengkajian terdiri dari

pengumpulan data, validasi data dan identifikasi pola atau masalah.

(Hidayat, 2008). Proses pengkajian yaitu melakukan pengumpulan riwayat

kesehatan, melakukan pengkajian kesehatan, wawancara dengan klien (auto

anamnesis) dan orang terdekat klien (allo anamnesis), meneliti catatan

kesehatan. (Smeltzer, 2002).

Dalam asuhan keperawatan yang di berikan pada seorang Laki-laki dengan

penyakit stroke yang dilakukan pada tanggal 26 Maret 2021, di dapatkan

bahwa klien masuk ke RS dengan keluhan penurunan kesadaran akibat

jatuh di kamar mandi. Klien mengalami kesulitan menelan. Menurut

peruntunan keluarga, klien menderita hipertensi sejak 2 tahun yang lalu

namun dianggap sebagai hal biasa dan hanya diobati menggunakan obat

warung bila sakit kepala. Klien memiliki kebiasaan merokok 3bungkus/hari,

minumkopi 3x/hari dan jarang olahraga. Berdasarkan hasil pemeriksaan

fisik didapatkan TD 180/100 mmHg, N 90x/menit, RR 28x/menit, Suhu

37c, BB 80 kg, TB 160 cm. Reflek menelan (-), paralisis pada bagian kanan

(+), reflek pupil anisokor, GCS 9. Hasil pemeriksaan lab didapatkan

Trigliserida 212 mg/dL, kolesterol 315 mg/dL, Hb 16mg/dL , GDS

100gr/dL, Leukosit 6000mm³ . Klien di diagnose mengalami stroke

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit

neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragik sirkulasi saraf otak.

Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark

serebrum (Nurarif & Hardhi, 2015).

1. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah sebuah label singkat menggambarkan kondisi klien
yang di observasi di lapangan, kondisi ini dapat berupa masalah masalah aktual
atau potensial. (Wilkinson, 2006)
Pada kasus ini penulis mengangkat diagnosa keperawatan Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral b.d aliran darah ke otak tersumbat,Gangguan mobilitas fisik b.d
penurunan kekuatan otot Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral ini beresiko
mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak. Hal ini di buktikan dengan Tekanan
darah 180/100 mmHg Nadi 90x/menit Respirasi 28x/menit Suhu 37 c, GCS 9 ,
Refleks anisokor, hb: 16mg/dL.

2. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang di perkirakan di tetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. (Potter dan Perry 2005)
Dalam kasus ini penulis merencanakan tindakan selama 2 x 24 jam, dengan
alasan setiap pernyataan tujuan dan hasil yang diharapkan harus mempunyai
batasan waktu untuk evaluasi. Tujuan tidak hanya memenuhi kebutuhan
klien tetapi juga harus mencakup pencegahan dan rehabilitatif.. Karena
penulis merencanakan tindakan selama 2 hari, maka termasuk dalam tujuan
jangka pendek dengan definisi sasaran yang diharapkan tercapai dalam
periode waktu yang singkat, biasanya kurang dari satu minggu, tujuan ini
diarahkan untuk rencana perawatan mendesak. (Capernito, 1995 dalam
buku ajar fundamental keperawatan karangan Potter dan Perry, 2005).
Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana Tindakan
keperawatan yang akan dilaksanakan, untuk menanggulangi msalah sesuai
dengan diagnosis keperawatan yang telah ditentukan. Tujuan perencanaan
keperawatan adalah terpenuhinya kebutuhan klien

3.Implementasi

Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan adalah

kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang
dilakukan dan diselesaikan. (Potter dan Perry, 2005).
Implementasi pada tanggal 27 Maret 2021 dan 28 Maret 2021 dengan diagnosa
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak tersumbat ini
yaitu Mengidentifikasi peningkatan tekanan intracranial, Memonitor Tekanan
Darah, Memonitor ireguleritas irama nafas, Memonitor penurunan tingkat
kesadaran, Memonitor kesimetrisan respon pupil, memonitor tekanan perfusi
serebral.

Implementasi pada tanggal 27 Maret 2021 dengan diagnosa Defisit nutrisi b.d
kelemahan otot mengunyah dan menelan, Memonitor kemampuan menelan,
Mengatur posisi yang nyaman untuk makan, Memberikan bantuan saat
makan/minum.

Implementasi pada tanggal 27 Maret 2021 dan 28 Maret 2021 dengan diagnosa
Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini, Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan,
Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya, Memfasilitasi
melakukan pergerakan.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah memberikan asuhan keperawatan pada klien, maka dapat
diambil kesimpulan sebagai berikut:
a. Dalam melakukan asuhan keperawatan penulis menggunakan pendekatan
proses keperawatan yaitu mulai dari pengkajian sampai evaluasi
b. Dalam menentukan diagnose keperawatan penyusun berfokus pada data data
sebagai hasil pengkajian berdasarkan masalah actual, masalah resiko tinggi yang
penulisannya berdasarkan prioritas masalah
c. Dengan melaksanakan asuhan keperawatan secara kompeheresif maka
seluruh permasalahan yang ihadapi klien teratasi semuanya
B. Saran
C. 1. Bagi Institusi Pendidikan
a. Diharapkan dapat menjadi referensi bagi pengembangan keilmuan
Keperawatan Medikal bedah II dalam memberikan asuhan keperawatan
pada pasien stroke
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)

Edisi 1 Cetakan 3 (revisi). Jakarta
PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Edisi 1 Cetakan II. Jakarta
PPNI.2019.Standar Luaran Indonesia (SLKI)
Edisi I Cetakan II.Jakarta
Amin H,Hardhi K.2015.Asuhan Keperawatan Nanda NIC NOC Jilid 2.
Jogjakarta:MediAction.